肠溶阿司匹林致缺血性脑卒中患者结肠出血37例临床分析

杨营军 温聪慧

非甾体类抗炎药(NSAIDs)广泛应用于解热、镇痛、抗炎和心脑血管疾病的防治，其中最具代表性的药物是阿司匹林，但治疗过程中的不良反应，特别是胃肠道反应限制了NSAIDs的应用。由于NASIDs具有镇痛作用，NSAIDs相关胃肠病变患者常无痛感，而以消化道出血或穿孔为主要表现。本研究通过回顾性分析缺血性脑卒中患者阿司匹林相关结肠出血的临床特点，以期提高对阿司匹林引起的结肠损伤的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2000年6月～2008年12月因便血于我院行结肠镜检查、发病前曾服用阿司匹林的缺血性脑卒中患者纳入研究。排除标准①结直肠肿瘤；②炎症性肠病；③缺血性结肠炎；④感染性结肠炎；⑤血液系统疾病。以同期因便血就诊，经结肠镜检查为溃疡性结肠炎；活检病理检查可见隐窝脓肿且无NSAIDs服用史者45例作为对照组。

1.2 方法

记录阿司匹林组患者的临床资料，并与对照组进行比较。分析内容包括：①阿司匹林服用情况；②临床表现；③内镜和组织学表现；④治疗与预后。

1.3 统计学分析

应用SPSS10.0统计软件，计数资料的分析采用x2检验。计量资料的分析采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共37例因服用阿司匹林致结肠出血的缺血性脑卒中患者入选，其中男24例(64.8%)，女13例(35.1%)，男女比例1.8∶1；年龄50～79岁，平均60.5岁。所有患者均口服小剂量肠溶阿司匹林；32例(86.5%)用量为100mg/d；5例(13.5%)为75mg/d；2例(5.4%)联合使用华法林或肝素。服药时间在2周以内者4例(10.8%)；2～4周者17例(45.9%)；1个月～1a者15例(40.5%)；1a以上者1例(2.7%)。

对照组男24例(53.3%)，女21例(46.7%)，年龄32～64岁，平均44.8岁。阿司匹林组以中老年为主，平均年龄显著高于对照组(P＜0.001)。两组性别构成差异无统计学意义。

2.2 临床表现

阿司匹林组患者均有便血症状，为暗红色或鲜红色血便，而对照组以粘液脓血便为主39例(86.7%)。阿司匹林组27例(73.0%)患者血红蛋白(Hb)＜90g/L，对照组28例(62.2%)Hb＜90g/L，组间差异无统计学意义。阿司匹林组仅5例(13.5%)患者有腹痛症状，而对照组40例(88.9%)患者有腹痛症状，两组腹痛发生率差异有统计意义，P＜0.001。

2.3 内镜和组织学表现

阿司匹林组结肠粘膜粗糙、水肿、片状糜烂。8例(21.6%)合并溃疡；溃疡形态不规则边界清楚，直径在1cm以内。9例(24.3%)患者有活动性出血，其中1例合并憩室出血,均表现为渗血，内镜下局部喷洒凝血酶2000～4000U和(或)冰8%去甲肾上腺溶液后出血停止。对照组结肠粘膜粗糙、水肿、糜烂，可见散在浅溃疡。

阿司匹林组25例(67.6%)患者病变呈跳跃性分布，11例(29.7%)病变局限于一处，22例(59.5%)病变主要位于右半结肠，15例(40.5%)病变主要位于左半结肠。对照组病变均从直肠向上呈连续性分布，36例(80.0%)累及左半结肠，8例(17.8%)侵犯至横结肠，2例(4.4%)全结肠均受累。

对阿司匹林组未合并活动性出血者进行病变粘膜活检，病理检查示炎性细胞浸润，未见隐窝脓肿。对照组除炎性细胞浸润外，还可见隐窝脓肿。

2.4 治疗与预后

阿司匹林组患者的治疗包括停用阿司匹林和其它抗凝药物，并视病变部位予云南白药口服或灌肠及凝血酶灌肠；失血量较大、Hb＜90g/L的27例患者予输血治疗。对照组予柳氮磺吡啶治疗，严重者用泼尼松。

阿司匹林组患者症状均在1周内消失，3次复查粪便隐血实验均为阴性。对照组经治疗后症状均缓解。

3 讨论

阿司匹林引起的胃肠道不良反应以胃十二指肠损伤为主[1]，结肠损伤的报道相对较少。阿司匹林引起结肠损伤的机制为：(1)抑制环氧合酶(COX)尤其是COX-1的活性，干扰花生四烯酸代谢，减少内源性前列腺素(PG)合成，使粘膜局部血流减少，修复能力下降，粘膜屏障功能减弱，从而削弱结肠粘膜的防御功能，使肠道细菌易于侵入；(2)抑制血栓素A2合成，使血小板聚集能力下降，导致肠道原有病变恶化出现并发症，如憩室出血[2]；(3)直接损伤结肠粘膜。目前临床上应用的阿司匹林绝大多数为肠溶剂型，减少了普通剂型在短时间内大量释放，引起胃粘膜刺激症状的风险减小，但在降低肠道出血等严重不良反应发生率方面并无优势[3]。

本组阿司匹林相关结肠出血患者以中老年居多，男性多于女性，与Wilcox等[4]报道的NSAIDs相关下消化道出血女性多于男性不符，可能与本组均为缺血性脑卒中患者有关。患者均有不同程度的便血症状，出血量较大，需输血者多，但多数患者腹痛症状不明显，可能与阿司匹林的镇痛作用有关[5]。

本组患者阿司匹林用量多为100mg/d，为目前我国缺血性脑卒中患者的常用剂量[6]。服药至发病的时间基本在1a以内，1个月发病者占半数以上，停药并予对症治疗后，预后较好。

NSAIDs相关结肠病变的内镜表现呈多形性[7]，表现为粘膜水肿、红斑、糜烂、阿弗他溃疡，粘膜粗糙、质脆，病变分布为局灶性，可分布于各个肠段；组织学上可见固有层有多种炎性细胞浸润[8]。而溃疡性结肠炎绝大部分病变从肛端直肠逆行向上扩展，呈连续性、弥漫性分布，粘膜呈细颗粒状，多发糜烂、浅溃疡，可见隐窝脓肿。本组阿司匹林相关结肠出血患者内镜下病变范围广，多呈跳跃性分布，右半结肠受损多见；病变以片状糜烂为主，可合并溃疡，溃疡面较小。对于渗血病例，局部喷洒止血药物有一定疗效。

长期服用小剂量肠溶阿司匹林是缺血性脑卒中一级、二级预防的重要措施和治疗的基本手段，因此对服用阿司匹林的缺血性脑卒中患者，应注意胃肠道粘膜损害，包括结肠出血的可能。阿司匹林相关结肠出血以便血为主，腹痛等其它消化道症状不明显，不易早期发现，故患者应定期行粪隐血试验，必要时行结肠镜检查，以及时了解病变情况，并予以相应治疗。

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