子宫内膜息肉的宫腔镜诊治

高卫华

子宫内膜息肉是子宫内膜受雌激素持续作用发生局灶性增生的良性病变，其形成原因可能与炎症、内分泌紊乱，特别是长期过高的雌激素刺激有关，可发展为腺瘤样增生，甚至癌变[1]，是引起异常子宫出血、腹痛、不孕的常见原因。传统的诊断方法是B超、诊刮或子宫全切后病理诊断，漏诊率很高。常规止血、药物治疗、刮宫往往无效，复发率高。随着宫腔镜技术的发展，子宫内膜息肉的诊断和治疗水平得到很大提高。现将我院因异常子宫出血行宫腔镜检查或B超诊断为子宫内膜息肉的临床资料，以及根据病理性质、不同生育要求、是否有高危因素、伴随疾病，对子宫内膜息肉患者采用适宜的宫腔镜手术治疗，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2006年10月～2008年12月在我院妇产科因异常子宫出血行宫腔镜检查及B超检查的患者854例，发病年龄22～72岁，平均(41.92±13.77)岁，随访时间3～24个月。174例手术治疗患者中合并高血压病9例，合并糖尿病4例，均先行宫腔镜检查并行子宫内膜活检排除子宫内膜癌，无合并子宫肌瘤、子宫腺肌病，切除物送病理检查。

1.2 检查方法 (1)B超检查：全部病例首先行腹部或阴道B超检查。(2)宫腔镜检查：全部病例在B超检查后进行宫腔镜检查，选择在月经前半周期，月经紊乱者选择出血量少时，绝经患者无特殊规定。患者取膀胱结石位，设定膨宫压力为100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，流速为260ml/min。常规消毒，置入宫腔镜待冲洗液流出清亮，子宫显示清晰，缓慢移动镜管，全面检查宫腔，明确息肉及可疑物位置、大小及数目。

1.3 诊断标准 (1)B超：子宫内膜息肉样突起，多数表现为强回声，也可表现为中低不均回声或蜂窝状回声。(2)宫腔镜：子宫内膜息肉可位于宫颈管或子宫腔的任何位置，单个或数个大小不等，多位于子宫底部，呈粉红色或桃红色，加压膨宫时息肉颤动而不脱落，由于循环障碍而淤血时可呈紫褐色[1]。(3)病理：巨检：一般直径约2～3cm，表面灰红，比周围黏膜韧，顶端常有出血及糜烂。显微镜：子宫内膜息肉由腺体及间质组成，表面为立方形或低柱状上皮，间质水肿，腺体或多或少，毛细血管增生，有纤维母细胞及炎性细胞。间质常纤维化、胶原化，并有成簇的厚壁血管。息肉内腺体与内膜腺体可同步也可不同步出现周期性变化[1]。

1.4 宫腔镜手术 术前一日晚阴道消毒，放置宫颈扩张棒，或口服、阴道后穹窿放置米索前列醇400μg，选择硬膜外、静脉麻醉，膨宫压力为80～120mmHg，电切功率为80w，点凝功率为60w，可在B超监测下行子宫内膜息肉宫腔镜手术。

1.5 观察指标与随访 观察指标为息肉个数及大小、术中及术后并发症，术后随访了解临床症状治愈情况、不孕患者术后妊娠率。

2 结果

2.1 宫腔镜检查、B超与病理结果对照 854例患者，病理报告子宫内膜息肉155例，B超诊断60例，符合率38.71%；宫腔镜诊断174例，符合率89.08%。

2.2 宫腔镜手术治疗 (1)手术情况：174例均顺利实行子宫内膜息肉宫腔镜手术治疗，其中单纯息肉切除68例，息肉切除同时内膜电切45例，息肉切除同时诊刮61例。手术中无子宫穿孔、TURP综合征、空气栓塞、大出血等并发症发生，术后无感染、腹痛等不适。(2)术后病理情况：155例切除组织均经病理检查确诊为子宫内膜息肉，其中单发息肉56例，多发息肉52例，子宫内膜息肉合并内膜异常增生或增殖47例。

2.3 疗效评价 术后随访3～24个月，119例月经紊乱者术后闭经20例、阴道点滴出血37例，其余62例月经血量较术前减少。23例痛经者术后10例症状消失，9例缓解，4例加重。7例不孕者5例妊娠。21例绝经后患者术后无异常出血。

3 讨论

3.1 子宫内膜息肉的宫腔镜诊断 在子宫异常出血的患者中，因子宫内膜息肉病变引起者占第二位，仅次于子宫内膜增殖症，其确切原因不明，可能与炎症、内分泌紊乱，特别是长期过高的雌激素刺激有关。本文资料显示：B超诊断符合率为38.71%，宫腔镜诊断符合率为89.08%。B超是无创检查，但漏诊率高，原因有二，一是小的子宫内膜息肉与月经中后期增厚的子宫内膜不易分辨；二是大的子宫内膜息肉与子宫其他占位病变难以鉴别。宫腔镜检查是目前唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法[2]，对子宫内膜息肉发生的部位、大小及数目能够作出准确的判断，同时可以刮取少许子宫内膜送病检，评价宫腔内膜。那么宫腔镜如何更准确地诊断子宫内膜息肉：①选择最佳的检查时间，最好在增生早期，此时子宫内膜薄；②掌握子宫内膜息肉肉眼下的特点：柳叶状或舌状，有蒂，漂浮于宫腔内，随膨宫液摆动，可看到规则的微细血管或纵行血管；③动作轻柔，不损伤内膜，避免出血造成视野模糊；④如子宫出血多，可在安全范围内提高灌流速度，冲洗宫腔，提高视野清晰度[2]。

由此可见B超操作虽简便、无创，但漏诊率高。宫腔镜检查能够在直视下评价子宫内膜，准确、直观，是确诊子宫内膜息肉的金标准。建议异常子宫出血、不孕症患者可先行B超筛查，再行宫腔镜检查进一步明确诊断。

3.2 子宫内膜息肉的宫腔镜手术治疗 子宫内膜息肉治疗的原则是摘除息肉、消除症状、减少复发[3]。既往采用刮宫术，复发率高。因为子宫内膜息肉的位置、大小、质地三个主要因素是造成刮宫后息肉残留和复发率高的主要原因，刮宫难以刮除位于子宫内膜基底层的息肉根部，而且刮匙不易刮及宫底及宫角部，不能确保将息肉完整地切除，导致临床症状不能改善而行子宫切除术。小型无症状的子宫内膜息肉可定期随访，对于较大的(大于1cm)和有症状的息肉应进行手术治疗。生育年龄患者息肉恶变率为4.8%，绝经后可增加至10.0%[4]，故对绝经期子宫内膜息肉，一旦发现应积极行宫腔镜下息肉切除术。宫腔镜下息肉切除术时切除蒂根的深度包括根蒂下方的内膜组织全层以及2mm以上的肌肉组织，对蒂根周边粗糙不整的内膜进行修整[3]，避免日后复发。HRT、少产、晚绝经、服用他莫西芬、子宫内膜息肉合并内膜异常增生或邻近内膜异常增生是息肉发生和复发的高危因素，有生育要求的子宫内膜息肉患者行宫腔镜下息肉切除术，对于无生育要求合并以上高危因素者，行宫腔镜下息肉切除+内膜切除术。异常子宫出血患者行宫腔镜下息肉切除术联合诊刮术，即排除内膜其他病变甚至癌变，又降低了术后异常出血的复发率。有乳腺癌病史长期服用他莫西芬的患者子宫内膜息肉发生率达23.14%，子宫内膜癌的发生率达4.71%，因此手术不仅需切除息肉组织，对息肉周边可疑病变内膜定位活检。

术后切除的息肉组织均应送病理组织学检查确定其性质，功能性子宫内膜息肉来源于成熟子宫内膜，包括子宫内膜的周期性改变；非功能性子宫内膜息肉来源于未成熟性子宫内膜，包括基底层息肉及息肉伴有增生，根据病检进行必要的药物或进一步手术治疗。子宫内膜息肉的宫腔镜手术治疗，不需开腹，保留了子宫，不破坏盆底解剖学结构，出血少，恢复快，成为治疗子宫内膜息肉的最佳方法。

[1]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001:558-560.

[2]彭雪冰.夏恩兰.宫腔镜和B超对子宫内膜息肉的诊断价值分析[J].中华实用妇科与产科杂志,2004,20(5):306.

[3]段华.微创妇科全真手术[M].南京:江苏科学技术出版社,2008:11-27.

[4]Goldstein SR,Monteagudo A.Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women[J].Obstet Gynecol,1999,94(2):168-171.