110例颈动脉狭窄支架成形术的围手术期护理

黄志玉，文德容，蒋 莉

(第三军医大学大坪医院神经内科，重庆 400042)

颈动脉粥样硬化性狭窄是脑卒中的重要危险因素之一，据报道缺血性脑血管病患者中约20%～30%是由颈动脉狭窄、斑块或栓子脱落所致[1]。随着影像技术和医用材料的发展，颈动脉狭窄支架成形术具有微创、安全、疗效快，并发症少的特点，越来越多的颈动脉狭窄患者接受了支架成形术的治疗，并获得了较满意的结果[2-4]。而护理的好坏对手术的成功起着重要的作用。现将110例颈动脉狭窄支架成形术的围手术期护理总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 110例接受颈动脉狭窄支架成形术的患者中，男62例，女48例，年龄46～83岁，平均65.3岁，其中高血压68例，并发糖尿病32例，反复发作短暂性脑缺血48例。所有患者均经全脑血管造影示颈动脉血管狭窄，狭窄程度在50%～93%。

1.2 术前准备

1.2.1 一般准备 术前行全脑血管造影以明确颈动脉狭窄的部位及程度，做好心电图，胸透，血、尿、便常规，肝肾功能，乙型肝炎五项，凝血常规，出凝血时间及凝血酶原时间等检查，各项指标无明显异常方能施行手术，以保证患者安全。对症状性的颈动脉狭窄需要密切观察和紧密配合术前治疗，防止脑缺血症状的加重;对于颈动脉严重狭窄合并高血压的患者，控制血压不宜过低，以保证颅内供血。

1.2.2 服药准备 所有进行支架植入的患者，遵医嘱术前3～5 d口服肠溶性阿司匹林300 mg/d和硫酸氢氯吡格雷75 mg/d。用药过程中认真观察患者有无牙龈出血及皮下出血等情况，并做好用药指导。

1.2.3 患者准备 遵医嘱术前进行双侧腹股沟备皮。术前6 h禁食、禁水，了解患者有无碘过敏病史。患者做造影剂过敏试验。评价并记录双侧足背动脉搏动情况、皮肤颜色及温度。进行双侧上肢血压测量，进行床上排尿功能训练，减少术后尿潴留的危险。患者前往介入中心前，遵医嘱肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g。

1.2.4 心理护理 支架植入体内属于异物，加之危险性，患者有恐惧、焦虑的心理状态，术前护士要协助医师做好患者及家属的思想工作。让患者了解治疗的必要性，手术的微创性、安全性和术中可能出现的正常反应。对个别过度紧张患者，可适当予以镇静剂，以保证睡眠充足，配合第2天手术。

1.3 术中配合 术中由专职的介入护士与手术医师配合，保持静脉通畅，备好各种急救药品，密切进行心电、血压和脉搏血氧铇和度监护。当对狭窄动脉进行球囊扩张和支架释放时，容易刺激迷走神经兴奋而导致心动过缓，需要密切观察心率变化，同时密切观察患者意识状态和肢体活动情况，以防栓子脱落，发生脑梗死等并发症，术中监测活化凝血时间使之维持在正常值的1.5～2.5倍(180～240 s)，将收缩压控制在患者平时血压值的下限。若出现异常立即报告并配合医师及时处理。

1.4 术后护理

1.4.1 血压监测 严密观察病情，注意神志、瞳孔变化，予心电、脉搏血氧饱和度、血压监测并详细记录，开始每15分钟测量1次，连续测量1 h，心率、血压稳定后，可延长至每30分钟测量1次，2 h后改为每小时1次，根据病情决定停止监测时间[5]。(1)由于颈动脉狭窄患者长期处于脑低血流灌注状态，介入治疗后血流量急剧增加而导致再灌注过高引起脑出血，将血压控制在较低的水平(将收缩压控制在患者平时基础血压值的下限)，对于防止术后脑内高灌注出血非常有效[6]。(2)防止血压过低导致患者休克。

1.4.2 皮肤护理 因老年患者多数伴有骨质疏松，皮肤弹性差，予睡气垫床或骶尾部垫水垫，加强皮肤护理，预防压疮，每2小时翻身拍背1次。

1.4.3 舒适护理 术后12 h后鼓励患者在床上活动，可预防和减轻腰背酸痛及肢体麻木，改善血液循环，减轻患者的术后不适症状。

1.4.4 抗凝护理 为防止颈动脉狭窄区附壁血栓的形成，在围术期常规术前和术后应用抗血小板药非常重要[7-8]。术后须常规使用肝素治疗，术后4～6 h开始给予低分子肝素钙0.4 m L、每12小时 1次，同时口服肠溶性阿司匹林300 mg和硫酸氢氯吡格雷75 mg，每日1次。为了确保患者抗凝治疗的及时性和准确性，本研究实行了患者或家属及执行护士双向签字制度。因患者术后需长期服用抗凝药物，可能发生消化道溃疡及消化道、皮肤、黏膜出血，注意观察大小便及皮肤颜色，定期化验血常规及出、凝血时间，凝血酶原时间维持在正常标准的1.5倍以下为佳[9]。110例患者中，16例患者于术后第2天出现右下腹部大片皮下淤斑，及时停用低分子肝素钙后，淤斑逐渐消退。

1.4.5 穿刺侧肢体及留置鞘管护理 体位保持平卧位，穿刺处用2 kg盐袋压迫6 h，术后绝对卧床24～48 h，穿刺侧肢体伸直、制动12 h，向患者解释制动的原因及重要性，不合作患者用制动板制动。留置鞘管更易引起出血，应向患者解释清楚，术后2 h之内每15分钟观察1次，注意穿刺口有无渗血及局部血肿，如有渗血，立即压迫止血15 min以上，确定无出血后再用弹性绷带加压包扎。如发现穿刺点周围皮下淤斑或肿胀，要注意观察其范围和张力，如范围不断扩大，皮肤弹力增加，患者主述穿刺点疼痛时，说明穿刺点有活动性出血，应紧急处理。4～6 h后拔除鞘管，压迫止血后予自粘弹力绷带局部加压包扎，拔鞘后穿刺侧肢体绝对制动6 h，平卧24 h，翻身时保持患侧肢体伸直位。

1.4.6 出院健康教育与指导 保持平静心理，避免情绪激动;给予低脂、低热量、易消化饮食;宣传戒烟的重要性，鼓励患者彻底戒烟;适当休息，合理运动，促进血液循环;告知患者脑卒中的先兆，如有不适及时就诊;进行长期、严格、系统的抗凝治疗，按时服用阿司匹林和硫酸氢氯比格雷等抗血小板凝集药物，另外使用抗凝药物期间注意有无出血倾向，提示患者加强防护，防止外伤;需要定期进行血常规检查;每3个月做1次颈动脉B超，了解支架内有无再狭窄及局部血流速度;每天饮用适量红酒，可软化血管。

2 结 果

110例颈动脉狭窄支架成形术中，30例患者术后出现心率减慢，最慢到达43次/min，在心电监护下滴注阿托品1 mg或异丙肾上腺素10 mg(溶解在500 m L生理盐水中)调整心率，维持在60次/min，持续处理2～3 d后恢复正常;18例患者出现血压下降，收缩压低于90 mm Hg时，静脉泵入或滴注多巴胺调整收缩压，持续24～48 h后恢复正常;所有患者手术顺利，术后残余狭窄小于30%，术后无严重并发症，患者临床症状、体征明显改善。

3 讨 论

手术的成功得益于术前的充分准备、术中医护患的密切配合和术后的严密观察，在这3个环节中，护理占有重要的地位，尤其是对减少术后并发症起着重要的作用。

颈动脉狭窄支架成形术为脑卒中二级预防的方法之一，从根本上解决颈动脉狭窄所致偏瘫，椎动脉狭窄所致眩晕、共济失调及锁骨下动脉狭窄所致晕厥、无脉症。虽然目前认为其安全、有效、并发症少，但是仍缺少对长期疗效的评价，缺少与药物治疗的比较，手术本身有一定风险，手术后可能出现脑血流再灌注脑出血、脑栓塞、动脉再狭窄[10]。颈内动脉支架置入患者往往会在术中、术后出现一过性血压下降，心率减慢，考虑与血管扩张、刺激颈动脉窦有关。由此可见，围术期的特级护理显得尤为重要，围术期以患者为中心，做好术前准备及评估，术中密切配合，术后严密监测患者生命体征和病情变化，详细记录心率、血压、足背动脉搏动、穿刺点情况。对于术后出现的一过性血压下降，遵医嘱静脉泵入多巴胺调节及对症处理后可缓解，但要严格控制药物的输入速度。因此，在术中、术后应进行持续心电监护，观察并记录生命体征变化，根据心率、血压变化随时应用相关药物，保证手术的顺利进行与成功。

随着支架置入成形术的不断开展，手术的成功率越来越高，并发症越来越少，可患者对其微创性的认识和对治疗效果的要求也越来越高，因此，临床对该项技术的护理工作也提出了新的要求。护理人员需要不断学习，在工作中认真总结经验，规范操作，更好地配合医师帮助患者早日恢复健康。

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