肺炎嗜衣原体感染致中枢神经系统损害24例临床分析

唐惠祥 谷雄荣 李相橙 曹文英

肺炎嗜衣原体(Cpn)是引起肺炎、支气管炎等呼吸道感染的常见病原体。据统计，全球20岁以上的成人几乎都受到过该病原体的感染，其在人群中的血清抗体阳性率可达50%～70%。有些人则在一生中反复经历着这种病原体的感染。由于临床症状不明显，大部分感染者未及时查找病原并采用有效的抗感染药物治疗而使病情延误，使Cpn在体内持续存在，感染反复迁延，可造成人体CNS慢性病理损害，从而并发CNS症状。我市各医院于2005年1月～2010年1月收治Cpn感染累及CNS者24例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿24例，男11例，女13例，年龄2～13岁，于发病后10h～11d入院。临床表现：13例有咳嗽、喘、流涕等呼吸道感染症状；15例高热；4例以CNS改变为首发表现；16例表现意识障碍；13例抽搐；12例有头痛及呕吐、颈强、布氏征阳性等脑膜刺激症；合并肺外脏器受累包括：心脏、肝脏、肾脏、血液系统及胸腔积液6例。

1.2 实验室检查 本文24例均行明胶凝集测抗体实验(即肺炎衣原体-PA，日本富士株式会社提供试剂盒，阳性标准1：40)测血中肺炎衣原体-IgM的滴度。本组患儿血中肺炎衣原体-IgM阳性的滴度范围为(1：40～1：40960)。血常规白细胞值(3.2～25.7)×109/L，有4例增高，均以中性粒细胞增高为主。测定脑脊液9例，蛋白质35～1000mg/L，有3例增高；细胞数(10～150)×109/L，有2例增高；糖及氯化物均基本正常。查X线胸片9例，有7例为大叶肺炎表现，其中4例为右侧肺炎，3例为左侧肺炎。头部CT或MRI共检查7例，其中3例有改变，1例为第Ⅴ、Ⅵ脑室形成，1例累及脑干及双侧基底节，1例为脑出血伴出血性脑梗塞。脑电图检查8例，1例为爆发性阵发棘慢波、短暂性低电压，其余7例均表现为θ或δ节律的慢波。

1.3 Cpn所致中枢神经系统损害的诊断衣据 ①中枢神经系统受累所表现的临床症状；②CSF改变；③血清中肺炎衣原体-IgM阳性(1：40)；④EEG异常改变[1]。文本24例均符合上述诊断依据。24例中，以脑炎及脑膜炎为表现者9例(占37.5%)，5例为脑干脑炎(占20.8%)，瑞氏综合征、吉兰巴雷综合征、脑梗塞、脑出血、精神异常各2例(各占8.3%)。

1.4 治疗及效果 除对症治疗及一般治疗外，本组22例经红霉素治疗[2]，疗程14～32d，其余2例经头孢曲松钠治疗，18例使用地塞米松治疗(最大量20mg)，10例使用丙种球蛋白[400mg/(kg.d)]治疗5d，其中5例联合应用地塞米松及丙种球蛋白冲击治疗，两药于早期及急性期应用效果均较好，但对累及脑干患儿无效。3例患儿留有不同程度的后遗症，其中累及脑干双侧基底节患儿留有不同程度智力及肢体活动障碍。24例中死亡4例，其中脑干脑炎2例，瑞氏综合征1例，脑出血1例，病死率16.6%。住院10～56d。

2 讨论

国内近10年来关于嗜衣原体肺炎报告日见增多，但对肺炎衣原体感染所致中枢神经系统损害的认识与重视程度则远远不够。不少研究报道表明Cpn感染是儿科较常见的感染，其所见的肺外疾病中最常见的是神经系统损害，大多数患者为儿童[1-2]。另外在中枢神经系统疾病中，与Cpn感染有关者高达5%～10%，因而提醒临床医生遇到中枢神经系统疾病时要将Cpn感染作为重要的病原来考虑。Cpn感染所致CNS损害，大部分表现为脑炎及脑膜炎。Cpn感染引起CNS损害的发病机制可能与以下几点有关：①病原直接侵犯；②神经毒素介导的损害；③免疫机制介导。我们认为免疫机制可能起主导作用，Cpn抗原与人体脑、心肺等组织存在部分共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，形成免疫复合物导致神经系统的免疫损害。此外Cpn直接粘附于细胞表面的神经氨酸受体上，造成细胞损害。其代谢产物氨、过氧化氢、蛋白酶及神经毒素作用于组织引起相应部位病变。Cpn脑炎神经病理改变有脑水肿、血管周围渗出、脱髓鞘病变、微血栓形成、脑细胞变性、坏死等。Cpn引起的瑞氏综合征、脑梗塞、吉兰巴雷综合征、脑干脑炎均有报道。Cpn感染所致疾病如共济失调、脑出血、播散性脊髓炎则报道较少，我们所见24例中脑膜脑炎占半数以上[3]。

在所有Cpn感染的患者中CNS受累占0.1%，而在住院的Cpn感染的患者中则可达7%。国内报道Cpn感染累及CNS者占2.6%～4.8%[4-5]。本文结果7.4%。Cpn感染所致CNS损害大多数于Cpn肺炎后并发。一部分患儿脑部症状与呼吸道症状同时出现，本文6例患儿以CNS症状为首发表现。CSF中Cpn-IgM曾作为Cpn脑炎的主要依据，但我们检查24例CSF中仅2例Cpn-IgM阳性，考虑为IgM由血中产生，其分子量大，不易透过血脑屏障，故阳性率低，不能作为诊断的主要依据。

Cpn感染所致CNS损害的治疗，我们的经验是在Cpn急性感染发病初期，足量、全程、定时、静脉途径给予红霉素是必要的。在CNS受累表现早期，激素和丙种球蛋白的冲击疗法有减轻免疫反应，封闭抗体的作用，对控制病情发展，促进疾病恢复有较好疗效，且两者合用效果更佳。

Cpn感染致CNS损害的预后与发病年龄、起病特点、临床表现和治疗早晚有关[6]。预后不良的主要因素是：(1)Cpn肺炎并发CNS损害；(2)累及脑干或伴发脑梗塞、脑出血者；(3)长期无法控制的频繁抽搐及意识障碍(一般＞7d)；(4)脑电图表现异常，如＞4W则后遗症出现机率明显增多；(5)头部CT或MRI中有明显改变者。本组死亡4例，其中2例累及脑干，1例为脑出血，1例伴发脑梗塞。

[1]吴瑞萍,胡亚美,江载芳.实用儿科学[M].7版.人民卫生出版社,2000:1685-1686.

[2]韩旭,辛德莉.肺炎嗜衣原体对大环内酯类抗生素的耐药机制[J].实用儿科杂志,2006,21(16):1101-1103.

[3]庞保东,董琰,张慧玉,等.儿童社区获得性肺炎非典型病原体临床分析[J].中国综合临床,2005,2(9):849-850.

[4]翁心华,潘孝彰,王岱明.现代感染病学[M].上海:上海医科大学出版社,2001:124.

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[6]张悦,季成叶,周永兰,等.1995年苏州地区双胎妊娠结局分析[J].中国儿童保健,2005,14(6):549-550.