旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度踝关节骨折的手术治疗体会

王鹏举，齐尚锋*，赵忠磊

（1.山东中医药大学临床学院，山东 济南250014；2.山东省中医院 运动损伤骨科，山东 济南250011；3.泰安市中医二院，山东 泰安 271000）

踝关节骨折是人体最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折总数的3.92%。旋后外旋型踝关节骨折是踝关节骨折Lauge-Hansen分型中最常见的一种，约占踝关节损伤的40%～70%，处理不当易导致踝关节功能障碍［1］。笔者自2007年5月-2010年6月对47例Ⅲ度和Ⅳ度旋后外旋型踝关节骨折进行早期手术治疗，效果满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共47例，男36例，女11例，年龄20～76岁，平均38岁。致伤原因：车祸伤23例，下楼或行走时滑扭伤13例，高处坠落伤9例，重物砸伤2例。闭合性骨折39例，开放性骨折8例。伤后就诊时间30 min～3 d。

1.2 骨折类型 旋后外旋型Ⅲ度20例，Ⅳ度27例，其中下胫腓分离明显的31例，后踝骨折超过关节面25%的16例。

1.3 手术治疗时间的选择 由于踝关节骨折周围的皮肤极易发生张力性水泡，所以对无合并开放损伤的患者在水泡未发生前尽快进行手术治疗。对开放骨折和软组织肿胀轻且无张力性水泡形成等软组织条件允许的患者尽早手术，一般在伤后6～8 h手术。对受伤时间长，软组织肿胀明显，局部张力大又有水泡形成者暂予以U型石膏托固定中立位并置小腿于Braun架上，同时行抗感染、消肿治疗，直至条件允许（水肿消退水泡消失约需7～14 d）再行手术。8例开放性骨折手术均在伤后6 h内者，在行彻底清创的同时，彻底切除局部污染或无活力组织，术后使用抗生素；29例闭合性骨折在伤后即时来院者，伤后未发生皮肤张力性水泡且一般伤后6～8 h者，行急诊手术；其余10例闭合性骨折在伤后6～10 d内作手术。

1.4 手术方法 手术在硬膜外麻醉下进行，患肢大腿中上段充气止血带止血。内踝采用标准内踝切口，外踝采用腓骨后缘纵行切口，如需显露后踝，则将内踝的切口延长，向后剥离就可以达到后方的骨折线。骨折的整复顺序依次为后、内、外踝和下胫腓韧带。对于腓骨骨折通常使用钢板做内固定，对于内踝骨折，常规选用松质骨加压螺钉，但当内、外踝骨折为撕脱骨折、或骨块小，或粉碎严重及骨质疏松者选择张力带方法。后踝骨折常规以松质骨加压螺丝钉固定。术中同时修复内踝部损伤的三角韧带及下胫腓韧带，其中6例用松质骨加压螺丝钉固定下胫腓联合。

2 结果

本组47例中，46例伤口Ⅰ期愈合，其中1例伤口感染。45例得到随访，失访2例。随访时间最长3年，最短6个月，参照Burwell和Charnlew踝关节复位的X线评定标准：优40例，良6例，差1例，优良率97.8%。

3 讨论

3.1 踝关节一旦骨折即为关节内骨折，踝穴失掉解剖关系，距骨也必然发生脱位，最终易导致创伤性关节炎，故而对于踝关节骨折应尽可能达到解剖复位。踝关节是鞍状负重关节，距骨背伸跖屈活动时，不但需要胫骨下端的凹形关节面和距骨的鞍形关节面相一致，而且要求内、外两踝之间位置正常和稳定。对腓骨骨折的治疗争取解剖复位，坚强内固定。内固定能够在直视下恢复关节解剖关系，强调外踝复位重要的同时，内踝及后踝的复位也不应忽视，理想的内踝与后踝的复位及固定对踝关节功能的恢复也有非常重要的意义，是恢复踝关节的功能，减少创伤性关节炎发生的关键。

3.2 下胫腓联合处理 在旋后外旋Ⅲ度和Ⅳ度损伤中，下胫腓联合肯定已损伤，在应力下拍片可初步判断下胫腓联合的分离情况，术中需做应力试验，即外旋距骨，观察下胫腓间隙的改变进一步辨别下胫腓韧带是否损伤［2］。固定方法：踝关节功能位，用拉力螺钉由外向内于联合上向前成25°～30°角平行关节面固定，注意不要过对侧胫骨皮质，以防止踝穴变窄，多可经外踝钢板钉孔固定。在本组47例中仅有6例固定下胫腓联合，这说明只要内外踝解剖复位牢固内固定，胫腓下联合即能自动解剖复位。为避免负重后引起螺钉断裂，术后6～8周即将固定下胫腓联合的螺钉拔除。

3.3 功能锻炼 下肢抬高以利静脉回流。关节内骨折经过一段时期外固定后，可使关节内外组织黏连挛缩，致使关节活动障碍，所以关节内骨折还要强调早期功能锻炼。术后2～3 d开始肌肉等张舒缩功能锻炼，并且自主活动足趾和膝关节，15～30 min／次，3～4次／d，可有效软化瘢痕组织，防止黏连，避免关节僵硬的发生［3］。术后8周即可扶拐逐步负重下地，直至骨折完全愈合。固定下胫腓关节的螺钉应在负重前取出，以免发生疲劳折断。一般患者于6个月后能达到活动自如。

3.4 治疗体会 Lauge-Hansen分型是依据伤时足部所处位置、外力作用的方向以及不同的创伤病理改变分为旋后—内收型、旋后—外旋型、旋前—外展型、旋前—外旋型和垂直压缩型，前者表示足所处位置，后者表示造成畸形的暴力方向。其中以旋后—外旋型最常见，旋后是指损伤时踝关节处于旋后位，继发的暴力是外旋暴力［4］。此种分法既考虑到了骨折又考虑到了韧带的损伤，对踝关节骨折损伤的严重程度能正确估计，以便确定恰当的治疗方案。如果后踝骨折块累及超过25%～30%的关节面，且移位大于2 mm时，应行切开复位内固定。术中将外踝解剖复位以后，因为下胫腓后韧带的牵拉，常可以使后踝骨折块获得满意复位，也可用力背伸踝关节，通过后关节囊的牵拉作用辅助骨折复位。内踝骨折常规以松质骨加压螺丝钉固定，对骨块小、粉碎严重及骨质疏松者的内踝有采用张力带固定方式。无论Ⅲ度还是Ⅳ度骨折，均应重视外踝及腓骨远端复位，需恢复腓骨的长度和弯度，是恢复踝穴的关键。由于外踝多为螺旋或斜形骨折，易重叠，术后发生再移位，同时外踝有10°～15°外翻角，克氏针固定不当易使外翻角减少，使踝穴变狭窄，限制了踝关节背伸。因此，外踝固定常规采用钢板及螺钉，以达到坚强内固定的目的。固定时注意钢板的塑型，螺丝钉方向勿进入踝穴、将下胫腓联合撑开分离［5］。

总之，踝关节骨折的治疗应遵循踝关节的生理特点，恢复外踝及下胫腓联合的解剖关系和踝关节的力学稳定性，踝关节骨折的解剖复位、坚强内固定以及术后早期功能锻炼是得到良好结果的保证。

［1］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，1995：717-720.

［2］方焰祥，夏学彬，张泽民.不同类型踝关节骨折的手术治疗［J］.临床骨科杂志 2007，10（1）：58.

［3］卢炜，向阳.踝关节骨折手术时机及方式的选择探讨［J］.贵州医药，2009，33（5）：441.

［4］王亦璁，刘沂，姜保国.骨与关节损伤［M］.4 版.北京：人民卫生出版社，2007：1504.

［5］陈少明，赵庆，唐宇星，等.旋后外旋型踝关节骨折58例手术治疗体会［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008，29（17）：2103.