膀胱全切及原位回肠膀胱术治疗膀胱癌17例

龙平华

(重庆市大足县人民医院外一科 402360)

2004年1月至2008年12月本科为17例膀胱癌患者施行膀胱全切及原位回肠膀胱术,取得满意疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 17例皆为男性,年龄 31～74岁,平均65岁。术后病理诊断为移行细胞癌Ⅱ～Ⅲ级16例,腺癌1例。曾行经尿道膀胱肿瘤电切术4例,肿瘤复发。17例均为T3期膀胱癌,位于膀胱三角区或为多发性。术前经尿道镜检查,尿道内无新生物,并在前列腺尿道多点取活检也证实无肿瘤组织。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前3 d口服甲硝唑及链霉素,术前1 d禁食,先口服蓖麻油20 mL、再服20%甘露醇250 mL、5%葡萄糖盐水1 000 mL,清洁肠道,适当补充电解质,补液3 000 mL,予肠道驱虫处理。

1.2.2 手术要点 行根治性全膀胱切除术时,取下腹正中切口,耻骨后分离膀胱两侧,剪开盆底筋膜返折,小心剪开耻骨后前列腺韧带。分离输精管,向下分离精囊平面、膀胱直肠陷凹,分离前列腺后间隙,8字缝扎阴茎背深静脉复合体,近端剪断,不用电刀,在靠前列腺尖部剪断尿道并保留前列腺尖部少许组织,避免损伤尿道外括约肌,切除膀胱,再清扫盆腔淋巴组织。距回盲部15 cm处近端切取40 cm回肠,予碘伏液冲洗,生理盐水再冲洗,对系膜缘纵行剪开,2-0可吸收线“W”缝合,做成回肠膀胱,输尿管采用插入式吻合,内放双J管引流支撑。回肠膀胱与尿道6点开始双针连续吻合,经尿道插入F20三腔气囊导尿管,缝合回肠膀胱前壁,回肠膀胱前壁造瘘,吻合结束后回肠膀胱完全腹膜外化,两侧盆壁单独引流。

1.2.3 术后处理 术后即开始行生理盐水膀胱冲洗,冲洗时压力不宜过高,避免尿瘘和可吸收缝线过早脱落。术后2周拔除回肠膀胱造瘘管,3周拔出导尿管,拔尿管前定时夹管扩张以训练贮尿囊,4～6周用膀胱镜拔除输尿管支架管。

2 结 果

顺利完成17例手术,手术时间4～5 h,平均4.5 h,术中出血300～600 mL,平均400 mL,无手术死亡和再手术者。17例患者随访6～24个月,平均12个月。3、6个月定时检查肾功能、生化、B超、静脉肾盂造影、膀胱镜等。17例患者无血浆肌酐、尿素氮升高,无酸中毒及电解质紊乱。静脉肾盂造影显示输尿管回肠膀胱吻合无狭窄、无反流,回肠膀胱外形好,膀胱镜检查尿道无肿瘤发生,尿道吻合处无狭窄,输尿管喷尿好。B超测新膀胱容量为190～380 mL,平均260 mL,膀胱残余尿0～30 mL,平均15 mL。3个月后达到完全自控排尿15例,6个月后完全自控排尿16例,不完全性夜间尿失禁1例。无再手术和手术死亡者,无尿道肿瘤复发者。

3 讨 论

原位回肠膀胱术是膀胱全切除术理想的手术方法,其新造的回肠膀胱具有大容量、低内压、高顺应性的优点[1-3],能自行排尿,符合生理排尿,患者生活质量高。BriCker术式回肠膀胱无储尿功能,患者处于尿失禁状态,需佩带集尿器。Kock膀胱亦具有高容、低压、可控等优点,但手术所需肠管近80 cm,创伤大,操作复杂,且需人工定时排尿。

原位回肠膀胱术后,新膀胱的收缩性无法与原膀胱相比,排空膀胱相对困难,因此术中必须尽量做到颈口与新膀胱最低位重建,回肠膀胱与尿道吻合时要特别注意对位准确,吻合口必须平整宽畅,避免吻合口组织内翻过多,引起新膀胱颈口狭窄,造成术后排尿梗阻。在尿控方面,处理前列腺尖部时动作要轻柔,保留少部分前列腺尖部组织,采用剪刀剪断阴茎背侧静脉复合体(不用电刀),可有效保护尿道外括约肌,避免损伤尿道外括约肌以及括约肌与耻骨的联系结构,这些横纹肌对新膀胱的控尿和排尿功能至关重要[4],同时也有利于与新膀胱吻合,上述处理将有效避免尿失禁。本组完全自控排尿16例,不完全性夜间尿失禁1例。术后控尿满意。

代谢方面,原位回肠膀胱为低压;长度不超过 40 cm,吸收面积不大;而Kojrma等[5]通过回肠代膀胱患者的肠黏膜超微结构进行形态学动态研究发现,术后6个月回肠膀胱黏膜绒毛萎缩,杯状细胞减少,微绒毛减少,使黏膜与尿液中溶质接触面积减少,而减弱了吸收、浓缩尿液溶质的功能;输尿管与回肠膀胱插入式吻合,术后膀胱镜检查,输尿管喷尿好,静脉肾盂造影检查没有发现吻合口狭窄、反流及肾积水等。因此减少了代谢性并发症的发生率。17例患者无血浆肌酐、尿素氮升高,无酸中毒及电解质紊乱。有学者认为膀胱全切除术后有一定的尿道肿瘤复发,复发率为4%～8%[6]。本组患者术前经尿道镜检查,前尿道和前列腺尿道无新生物,并在前列腺尿道多点取活检证实无肿瘤组织,才行原位回肠膀胱术。本组17例经术后随访,吻合口和尿道尚无肿瘤复发者。但本组病例较少,更完善的结论尚有待于大样本、多中心的进一步研究。

[1]仲基范,卢世凯,张平治,等.可控性回肠膀胱术[J].中华泌尿外科杂志,1991,12(2):112.

[2]Hinman FJ.Selection of intestinal segment for bladder substitution:physical and physiological characteristics[J].J Urol,1988,139:519.

[3]刘建文,谭尚恒.Ⅳ型可控性回肠袋代膀胱术6例治疗体会[J].海南医学,2002,13(1):43.

[4]周芳坚,申鹏飞.男性后尿道横纹括约肌的控尿机能及临床意义[J].临床泌尿外科杂志,2000,15:377.

[5]Kojima Y,Asaka H,Ando Y,et al.Mucosal morphologic changes in the ileal neobladder[J].Br J Urol,1998,82(1):114.

[6]张季伦,顾方六,马文香,等.膀胱肿瘤继发尿道移行细胞癌[J].中华泌尿外科杂志,1986,7(1):35.