医疗纠纷非诉讼解决方式:美国的经验及其启示*

蒲 川,峗 怡

(1.重庆医科大学管理学院医学与社会发展研究中心 400016;2.第三军医大学预防医学系,重庆400038)

ADR(alternative dispute resolution)直译为替代性纠纷解决方式,这一概念来源于美国20世纪30年代的劳动纠纷解决,后来逐步发展为各种诉讼外纠纷解决方式,现已引申为对世界各国普遍存在的、诉讼制度以外的非诉讼纠纷解决程序或机制的总称。美国1998年《ADR法》将ADR定义为:“替代性纠纷解决方法包括任何主审法官宣判以外的程序和方法,在这种程序中,通过诸如早期中立评估、调解、小型审判和仲裁等方式,中立第3方在论争中参与协助解决纠纷”。根据这一定义,ADR的内涵通常包括以下几个要素:(1)替代性,是指对法院审判或判决的代替;(2)选择性,是指这种纠纷解决方式以当事人的自主合意和选择为基础;(3)解决纠纷是ADR的基本功能。近年来我国医疗纠纷呈现逐年上升趋势,持续成为全社会关注的焦点问题,探索低成本、高效率的非诉讼纠纷解决方式不失为解决医疗纠纷难题的有益尝试。

1 美国医疗纠纷ADR的背景

美国是将ADR运用于医疗纠纷处理比较理想的国家,这和其经历的医疗侵权诉讼阶段密切相关,也与其完善的保险制度密不可分。美国的医疗侵权诉讼经历了3个主要阶段。第1阶段发生在20世纪的前20年,即所谓的进步主义运动时期。在这一时期,许多州开始将事实自证原则适用于某些类型的医疗过失案件,要求被告医生举证证明其无过失,而不是要求患者负举证责任。第2阶段发生在20世纪60年代后期(即所谓“消费者意识觉醒时期”),到1970年医务人员被起诉的案件越来越多,侵权诉讼的赔偿数额大幅增加。与此同时,医生的医疗责任保险金额也呈现上升趋势,这一现实触发了医疗责任保险的危机。医疗责任保险费用急剧上升,保险公司将保险费普遍提高了2～3倍,加州的医生甚至经历了1年之内医疗责任保险费360%的增长[1]。伴随着医疗损害赔偿费用的攀升,拒绝接受医疗责任保险的保险公司随处可见。为了避免被起诉和赔偿,医生们开始实施防御性医疗行为,患者医疗费用因此而快速上涨,医疗费用过快上升又导致医患关系的紧张和对立,反过来又刺激了医疗纠纷诉讼案件的增加[2]。针对侵权诉讼法律制度存在的弊病和医疗责任保险系统的危机,美国开始对侵权制度进行改革,兴起了所谓“非诉讼纠纷解决方式(ADR)”运动,试图跨出现存法律制度范围,寻找其他实用的解决纠纷办法[3],由此进入到医疗侵权诉讼的第3阶段。美国的侵权制度的改革共进行了两轮,第1轮改革提出了调解、仲裁、审前委员会筛查等ADR方式,旨在减少医疗侵权诉讼的发生频率和限制惩罚性赔偿数额。改革在减少诉讼的发生量上取得了一定的成效,早期的1份针对庭外协定的研究成果显示,在2 545位被调查的法官之中,75%以上认为自己在庭外协定中做了“干预”。此外,庭外协定占诉讼案件的比例很大,据估计所有案件之中只有2%进入正式的庭审[4]。但第1轮侵权制度改革并没有完全解决问题,20世纪80年代中期发生了第2次严重的保险危机,促使美国进行了第2轮改革,这次改革的目标在于理顺审判和赔偿体系,在第1轮改革强调当事人自愿的基础上提出了强制的非诉讼纠纷解决方式。

在美国的影响下,ADR在日本、欧洲、澳大利亚等国也得到充分发展。在日本,法院附设的调解经过自我更新已经成为一个充满活力的制度。1994年,日本通过民事调解解决的案件有120 000件,通过家事调解处理的案件有100 000件,而民事诉讼案件不过380 000件,调解和诉讼的比例超过1∶2。而且,在日本,调解的成功率相当高,民事调解为 50.0%,家事调解为45.7%[5]。

2 美国医疗纠纷ADR的形式

相对于诉讼途径,ADR有许多不可比拟的优点,美国克林顿政府曾在1998年签署实施了《ADR法》,鼓励在医疗纠纷领域推广ADR。ADR在政府及私立机构的一系列改革计划中被广泛应用于医疗纠纷的解决中。1997年美国仲裁协会、美国律师协会以及美国医药协会作为发起机构,联合成立国家医疗纠纷解决委员会,并由其实施“正当程序议定书”计划,以推进ADR在解决医疗纠纷过程中的广泛运用。1998年3月该委员会向3家发起机构提交了最终报告。报告获得批准并被采纳为3家机构的一项政策,报告推荐了一系列解决医疗纠纷的ADR方式,包括:(1)监察人制度;(2)事实发现;(3)达成一致意见;(4)调解;(5)仲裁;(6)混合ADR,即多种 ADR方式的混合使用,通常按一定的次序进行,如调解-仲裁制度,指由仲裁员先进行调解,调解不成即转入仲裁程序。

以上这些ADR方式虽然多种多样,但其中监察人制度、事实发现、达成一致意见、调解-仲裁等ADR形式在医疗纠纷的处理上并不经常使用,医疗纠纷主要还是通过协商、调解、仲裁、审查委员会筛查(pretrial screening panel)等方式得到了解决[6]。

2.1 协商、调解 与我国一样,协商是美国最主要的医疗纠纷解决方式。美国坚持调解必须是完全自愿的,必须在法庭程序之外进行。美国有个别州甚至拟出了一个关于调解原则的协议,说明其程序必须与法庭程序明确分开,主持调解的人员决不可在调解不成后担当该案审判的法官职责,其调解过程中所形成的记录绝对不可用于后来的诉讼,借此来维持调解的完全自愿性,使其完全独立于强制性的法庭诉讼。正因为这种调解是完全自愿的,当事人随时可以撤出调解程序,选择法庭诉讼来解决纠纷,因此也限制了此制度的成效。所以美国和西方今日的调解制度本身,其所起的实际功效比较有限。

2.2 仲裁 运用仲裁来解决医疗纠纷,是指纠纷被提交给一个或多个中立的仲裁员,由仲裁员根据预先制定的程序作出具有约束力的最终裁决。美国医疗纠纷仲裁方式由一个或多个中立的仲裁员根据预先制定的程序,作出具有约束力的最终裁决。美国也存在调解-仲裁这一混合ADR种类方式,仲裁员先进行调解,调解不成即转入仲裁程序。与诉讼相比,仲裁具有快捷、简便和低廉等特点,作为一种替代性纠纷解决方式,美国运用仲裁来解决医疗纠纷已经超过了30年,但这种方式并未得到充分利用。只有个别州,如密歇根通过了医疗纠纷仲裁的立法,医患争议双方可以根据立法选择仲裁;而更多的州则是由医患双方就是否进行仲裁自愿达成协议,并无立法的强制。

2.3 审前委员会筛查制度 审前委员会筛查制度是惟一随着医疗纠纷诉讼发展的ADR方式,美国大约有半数州都建立了该项方式的法规,用于诉前审查和提供顾问意见。各州在组成方式和程序上都不同,但是目的都在于排除不合理的索赔与鼓励合理的索赔在诉前解决。审前委员会筛查制度为医疗纠纷ADR提供良好的专业平台,成为医疗侵权诉讼的一个“筛子”,避免了赖讼与滥讼,委员会中医生和律师的专业意见使得公众能够更好地对具体纠纷进行定位,对公正性解决纠纷起到一定的指导意义。

审前委员会实际上是美国各州的医师协会和保险公司相互合作而创建的医疗纠纷处理机构,主要由医疗专家和法律专家组成。该机构是在医疗纠纷发生以后,患者提起诉讼前的一段时间以内,由其所聘请的专家组成审查委员会采取任意或者强制的方式(具体情形视各州的规定有所不同)对该医疗纠纷是否有必要向法院提交等问题进行事前研究。该机构因州而异,人员组成不同,称谓也各不相同,在名称上主要有医生医疗纠纷处理机构,医生、咨询专家医疗纠纷处理机构,法医医疗纠纷处理机构,协助法院的医疗纠纷处理机构,依法设立的医疗纠纷处理机构等,但究其实质是审查委员会筛查制度。

该机构设立的目的是根据专家进行的审查,对当事人将在诉讼中提出的证据及其诉讼结果进行评判。审前委员会的专家们最主要的任务就是将医疗纠纷的基本事实向当事人进行说明,并分析医疗纠纷的诉讼价值,进而对案件是否移送起诉提出咨询意见,鼓励争议双方在诉前解决争议。法院对于审前委员会作出的专家结论予以慎重采用,采用率为30%左右;而对其收集的材料,法院如果认为有价值可以作为证据直接适用,从而节约了人力、财力和时间[7]。随着医疗纠纷处理机构的介入,法院处理医疗纠纷的时间比过去相比缩减一半。从患者的立场考虑,该机构存在的好处为:(1)程序简单方便,节约费用并缩短纠纷处理时间;(2)由医疗方面的专家来处理,能够发现医疗纠纷的实质,医患双方容易接受处理结论,抵触情绪小;(3)利用诉讼外方式,缓解了当事人对抗情绪,维护医生的形象,有助于双方心平气和地共同参与纠纷的解决。

3 美国医疗纠纷ADR的启示

美国的ADR制度在近几十年的不断发展中吸取了各国丰富的司法经验,其成功实践表明了ADR对解决法律纠纷的普遍适用性。总体而言,医疗纠纷的专业性和复杂性决定了在事实和责任上对专业判断的依赖,此类纠纷通常不宜以诉讼作为主要处理方式。由于医疗纠纷的专门化和日常化的特点,法院实际上无法承受为数众多的医疗纠纷带来的压力,目前许多国家都在法院之外建立解决医疗纠纷的非诉讼程序,在专业的医疗纠纷领域已经有多年的实战经验,对于纠纷解决实务而言有很强的操作性和规范性,但其实施方式有其相应的特色,我国也不可盲目照搬。应对目前我国医疗纠纷高发的困难局面,如果能够明晰多种选择,建立适应我国国情的非诉讼纠纷解决机制,也许能够为我国医疗纠纷的解决起到好的启示作用。

3.1 建立强制性医疗责任保险制度 医疗活动的高风险性决定了必须为其引入风险转移机制,不少发达国家将医疗责任保险列入法定保险范畴,投保率几乎达到100%。我国目前以自愿为基础的商业责任保险已不能满足责任保险改革发展的基本需求,所以当务之急应当借鉴美国,引入医疗强制责任保险。

根据我国医疗体制改革和医疗责任保险的发展现状,通过立法规定所有医院和医护人员都应当投保,将医疗责任保险的发展纳入法制化轨道。这不仅可促进该险种在我国的良性发展,而且还有利于医疗纠纷及时有效的解决。美国的医疗纠纷处理机构是由各州的医师协会和保险公司相互合作而创建的,保险公司在其中发挥了巨大作用。由于有了保险公司的参与,医院和受损害患者都可摆脱漫长的医疗纠纷处理过程,医院可专注于发展,受损患者的利益得到保障,医患矛盾得以缓和,扫清了构建和谐社会的一大障碍。在这一点上,宁波市的做法就值得推广。2008年3月开始实施《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法》规定:“承担医疗责任保险的保险机构应当设立医疗纠纷理赔部门,接受医疗机构委托,参加处理医疗纠纷”;“医疗纠纷发生后,双方可以协商解决纠纷理赔事项,赔偿金额在1万元以上的,参加医疗责任保险的医疗机构应当委托保险机构参加。”宁波市4家保险机构按比例共同承担医疗责任保险,并联合组建了宁波市医疗责任保险共保体。共保体设立了医疗纠纷理赔处理中心(简称处理中心)。医疗纠纷索赔金额在1万元以上者,医疗机构向处理中心报案,处理中心即展开受理、调查、评估、协商、鉴定、诉讼及理赔等工作。

3.2 建立专门的医疗纠纷处理机构 总体来讲,美国医疗纠纷解决制度的突出优势,集中表现在其建立的审前委员会筛查制度上。各种形式的审前委员会实质上是专门的医疗纠纷处理机构。而以人民调解制度为主要形式的ADR机制在我国有悠久的历史,并积累了丰富的经验,在国际上也被誉为调解民间纠纷的“美好制度”。近几年来已经有些地方在这方面开始了大胆的尝试,如宁波市已经成立了专门的医患纠纷人民调解委员会。该调委会是由政府出资成立的,调解员由律师、医师和退休的司法人员组成,其启动程序需要双方一致同意,受理后在1周之内开始调解,1个月内结案,可以多次调解,如果不能接受调解结果的,可以随时终止。医患纠纷调解委员会具有如下优点:正规、调解不收费、方式快捷便利、社会公信力高、协议书具有法律效力等特点,在解决医患纠纷时显示出极强的优势,是一种理性解决争端的平台。而设置专门的医患纠纷人民调解委员会之后由于引进的是专业医务人员,调解专家对法律和医学知识的熟悉,有利于弥补患者医疗信息不对称、法律常识不足等缺陷,将会促进医疗纠纷向理性化、法制化解决的方向发展[8]。现行实践中,山西、安徽、江苏、北京、宁波等地纷纷出现了依托于司法局、居委会、医疗保险公司的三方调解机构,收效明显。截至2008年11月底,8个月时间内宁波市医疗纠纷理赔处理中心和人民调解委员会共受理医疗纠纷257起(患者死亡103起),已顺利协商解决160起。在已协商解决的160起纠纷中,索赔总金额达 4 114.91万元,实际赔偿506.55万元,无1例反悔[9]。

此外,成立专门的医事仲裁机构也是非常必要的。医疗纠纷仲裁委员会可比照劳动仲裁委员会的模式建立。仲裁委员会聘任医学专家、法学专家、律师、社会人员为委员。仲裁委员会的成员必须由医学专家、法学专家、律师、社会人员共同组成,确保仲裁的公正性。至于医学专家、法学专家、律师、社会人员的聘用可以制定一系列聘用制度,确保仲裁的质量。在仲裁过程中,应先进行调解,调解不成功者才仲裁。仲裁文书具有法律效力,如果当事人在仲裁裁决作出后,没有在规定的时间向法院起诉的,则仲裁裁决生效。

3.3 设立强制的ADR程序 美国建立审前委员会的目的在于鼓励纠纷在诉前得到解决,尽管审前委员会作出的结论并不具有强制力,被法院直接采纳的比例也不高,但客观上审查委员会的处理避免了赖讼与滥讼,减少了纠纷的诉讼量。结合我国的实际情况,没有必要照搬美国的做法,但可以借鉴其思路。作者以为,应当像《劳动争议调解仲裁法》一样,通过立法在我国建立医疗纠纷的强制ADR程序。发生医疗纠纷争议,当事人不愿协商、协商不成或者达成和解协议后不履行者,可以向调解组织申请调解;不愿调解、调解不成或者达成调解协议后不履行者,可以向医事仲裁委员会申请仲裁;对仲裁裁决不服者,才向人民法院提起诉讼。这样一方面可以保证医疗纠纷由医疗方面的专业人士来处理,保障了纠纷处理的公正性;另一方面也可以节约诉讼资源,减轻诉讼当事人的负担。

[1]John J,Fraser Jr.The committee on medical liability pediatrics.Technical report:Alternative dispute resolution in medical malpractice[J].Pediatrics,2001,107(3):602.

[2]Fraser JJ.Medical malpractice arbitration:a primer for Texas physicians[J].Tex Med,1997,93(1):76.

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[4]Marc G.A settlement Judge,not a trial judge:judicial mediation in the United States[J].J Law and Society,1985,1:1.

[5]小岛武司.诉讼制度改革的法理与实证[M].陈刚,郭美松,译.北京:法律出版社,2001:179.

[6]John J.Fraser Jr and the Committee on medical liability pediatrics.Technical report:alternative dispute resolution in medical malpractice[J].Pediatrics,2001,107(3):606.

[7]植木哲.医疗法律学[M].北京:法律出版社,2006:54.

[8]陈美雅.医疗纠纷诉讼外解决机制比较研究[J].法律与医学,2006,13(3):181.

[9]李水根,陈琼.医疗纠纷“宁波解法”面面观[EB/OL].(2008-12-16)[2009-2-20].Http://www.jkb.com.cn.