早产儿视网膜病变筛查的护理

陈秀荣,熊 燕,王艳红,石 慧

(重庆医科大学儿童医院眼科 400014)

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)以往称为晶状体后纤维增生症,是一种增殖性视网膜病变,其特征为未血管化的视网膜缺血、新生血管形成,纤维增殖及视网膜脱离,可导致失明等多种严重并发症[1],是世界范围内儿童致盲的重要原因,约占儿童致盲原因的6%～18%[2]。随着医疗、护理技术的提高,早产、低体重新生儿抢救存活率也不断提高,ROP的发病率呈上升趋势。2008年4月至2009年4月本科对287例早产儿进行ROP筛查,现将护理配合报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2008年4月至2009年4月来本科检查的早产儿287例,男156例,女131例,胎龄26～35周,平均32.4周。出生体重950～2 200g,平均出生体重1 556g。单胎277例,双胎9例,三胞胎1例。

1.2 检查方法 经眼科医生确定须行眼底检查的早产儿,用美多丽(0.5%托吡卡胺联合0.5%盐酸去氧肾上腺素)充分散瞳后,滴倍诺喜(0.4%盐酸奥布卡因)眼表面麻醉,小儿专用开睑器开睑后,先用双目间接检眼镜进行眼底检查,并用巩膜压迫器加压检查周边部视网膜。然后滴唯地息(卡波姆)作为耦合剂,用广角数码儿童视网膜成像系统(Ret CamⅡ)行眼底照相。

1.3 ROP分区及分期[3]ROP按区域定位分为3个区,按疾病轻重分为5个期。Ⅰ区:以视乳头中央为中心,视乳头到黄斑中心小凹距离的2倍为半径画圆;Ⅱ区:以视乳头中央为中心,视乳头到鼻侧锯齿缘为半径画圆的Ⅰ区以外环形区域,鼻侧到锯齿缘,颞侧大约在赤道部;Ⅲ区:Ⅱ区以外剩余的部位。1期:视网膜分界线;2期:视网膜嵴;3期:视网膜嵴上发生血管扩张、迂曲,伴随视网膜内纤维组织增生;4期:发生视网膜脱离;5期:发生完全视网膜脱离。附加病变(Plus)指后极部视网膜血管扩张、迂曲,存在“Plus”时在病变分期的期数旁写“+”。

2 结 果

287例早产儿中发现 ROP者 30例,占筛查早产儿的10.45%。病例双眼病情基本对称。30例中 ROP1期12例,占40%;ROP2期16例,占 53.3%;ROP3期 2例,占 6.7%。本组病例检查中,发生结膜下轻微出血2例,无1例发生低体温、眼心反射、眼部感染。

3 护 理

3.1 检查前的准备

3.1.1 环境准备 检查室行空气消毒,物体表面用1∶100的巴氏消毒液擦拭消毒。房间温度控制在24～26℃,湿度为55%～65%。

3.1.2 药品、器材准备 药品准备:美多丽,倍诺喜,唯地息,左氧氟沙星,生理盐水。器材准备:治疗盘内盛小儿专用开睑器、巩膜压迫器各 1个,小纱布1张,棉球4～5个,经高压灭菌后备用。1人1套。检查室备急救车(内有急救药品及急救器材)、氧气、吸痰器装置。将氧气、吸痰器调整为备用状态。

3.1.3 家属的心理护理 向家属详细介绍检查的目的、意义,疾病发生、发展的过程及对视力的危害,提高家属对ROP的认识,了解其危险性及早期筛查的重要性。并告知家属:点散瞳药后正确压迫好泪囊不会对患儿产生不良反应;开睑器是婴幼儿专用的开睑器,安全;而短暂的眼底镜光线照射眼睛,对眼睛无损害;检查大致所需要的时间;检查中小孩会哭闹,检查后有短暂的眼睑红肿甚至结膜下出血,会自然消失。消除家属的思想顾虑,以取得家属的配合。

3.1.4 散瞳药的护理 瞳孔充分散大是保证准确诊断的关键因素之一。所有病例均遵医嘱用美多丽滴双眼3～4次,每次间隔10～15min,至瞳孔扩大至 5～7mm。滴药的方法:患儿取仰卧位,固定其头部,用左手拇指、食指将患儿上、下睑撑开,右手持眼液距眼部1～2cm将眼液滴入结膜囊内,用棉球拭去溢出结膜囊的多余眼液,避免对皮肤引起刺激。用小棉球压迫泪囊2～3min,避免药液经泪道流入鼻咽部被黏膜吸收而引起中毒反应。尽量避免患儿哭闹,以免影响药物效果。散瞳过程中,密切关注散瞳的效果及有无不良反应发生。若散瞳效果不理想,应查找原因,如确定药液已进入结膜囊内而瞳孔没有散开,应想到是否有ROP Plus病变引起瞳孔强直,提醒医生,引起重视。

3.1.5 合理安排喂奶时间 眼底检查需要一定时间散瞳。滴散瞳药前可嘱家属给患儿喂奶。检查前30min内勿给患儿喂水及喂奶,防止检查中因溢乳或呕吐而引起窒息等危险。

3.2 检查过程中的配合

3.2.1 正确固定头部 核对患儿姓名后,将患儿置于专用检查床上,取仰卧位,用柔软清洁的被服将患儿手脚包裹便于固定四肢,双手掌心置于患儿两侧耳前固定患儿头部,力度适中,不用强力,勿压迫前囟。

3.2.2 协助医生完成检查 用小儿专用开睑器撑开眼睑,患儿睑裂过小时,不能强行置入,应先撑开上眼睑,然后再轻置下眼睑,以免睑裂撕裂。先行双目间接检眼镜检查,为防止角膜干燥引起患儿不适,也不利于医生观察,遵医嘱眼内滴入生理盐水湿润,并用棉球将溢出的生理盐水拭干。根据医生检查眼底的部位适当调整患儿头位:看颞侧周边视网膜时,将患儿头部稍偏向颞侧,看鼻侧周边视网膜时,将患儿头部稍偏向鼻侧。双目间接检眼镜检查完毕,滴唯地息,用Ret CamⅡ行双眼底照相。在检查过程中,密切观察患儿的呼吸、面色、哭声变化,防止操作者手捂着患儿的口鼻。若呼吸道有痰鸣,先行吸痰后再作检查,若患儿有呕吐或溢奶,立即停止检查,将头偏向一侧,清除口鼻内呕吐物。待稳定后再作检查。

3.3 检查后的护理

3.3.1 检查毕,用生理盐水行结膜囊冲洗,双眼滴左氧氟沙星眼液预防感染。并向家属交代:观察患儿眼部有无眼红、分泌物、流泪等,一旦出现,及时来院就诊。

3.3.2 随诊指导 随诊频率应根据第1次的检查结果而定。第1次对早产儿进行眼底检查后,无ROP者每2周检查1次,直至视网膜血管长到锯齿缘为止。诊断为ROP每周检查1次;对阈值前病变(Ⅰ区的任何病变,Ⅱ区的 2期+、3期)密切观察病情,每周复查2～3次,直至病变完全消退。对阈值病变(Ⅰ区和Ⅱ区的3期病变,范围达到连续5个钟点或间断范围累计达到8个钟点合并附加病变)则行激光治疗。

4 讨 论

早产儿视网膜病变的致病机制目前仍未阐明,但公认的高危因素主要与低出生体重、低胎龄、机械通气与高浓度吸氧等因素有关[4]。胎龄越小,出生体重越低,ROP的发生率越高。世界范围内防治ROP的原则是通过筛查,及时发现阈值期ROP,在“时间窗内”进行激光或冷冻治疗,拦截和阻止4期、5期晚期病变的发生。筛查是发现ROP的第一步,也是关键的一步。按照卫生部《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南的通知》,出生体重低于2 000g的早产儿和低体重儿,出生后4～6周或矫正胎龄32周开始即应行眼底检查,对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当放宽。ROP的筛查需要多次进行,家长是否知道、是否重视,是早产儿能否得到适时筛查,及时治疗的关键。目前,大部分家长缺乏筛查意识,对相关知识严重不足[5]。所以,产科、新生儿科、眼科医务工作者应提高认识,高度重视,做好早产儿家属的健康宣教工作,指导家属何时到眼科就诊,以避免发生不必要的医疗纠纷。也使早产儿得到及时筛查,减少盲童,提高人口素质。

双目间接检眼镜是诊断ROP的“金标准”,但观察眼底有局限性,而且双目间接检眼镜下眼底图像的采集与输出困难,眼底检查结果无法记录,一直以来采用画图描述的方法保存资料,缺乏客观性结果。Ret CamⅡ检查范围大,镜头可达130°,将镜头轻轻置于角膜表面,即可观察、记录视网膜图像,图片直观能保存,便于分析、随访;检查时间短;在诊断Ⅰ区、Ⅱ区ROP或3期以上ROP时敏感度和特异性高,而在诊断周边部和2期ROP时准确性下降。将双目间接检眼镜与Ret CamⅡ结合使用,更有诊断意义。

由于早产儿的组织器官发育不成熟,病情变化快,检查前充分做好各项准备工作,检查中严格消毒隔离和无菌技术操作,正确固定患儿头部,密切观察病情,配合医生尽量缩短检查时间,住院的早产儿到床旁进行检查,检查后加强随访指导。

[1]霍冬梅,董方田.早产儿视网膜病变研究近况[J].中国医学科学学报,2004,12(2):83.

[2]Gibert C,Rahi J,Eckutein M,et al.Retinopathy of prematurity in-middle-income countries[J].Lancet,1997,350(9070):12.

[3]黄丽娜,张国明,吴本清.早产儿视网膜病变[M].广州:广东科技出版社,2007:55.

[4]汪国芳,鲍赛君.早产儿视网膜病变的高危因素与护理干预[J].护士进修杂志,2007,22(15):1388.

[5]辛会萍,王嵩川,张萍.早产儿家长的“早产儿视网膜病变筛查”意识调查[J].中国误诊学杂志,2008,8(17):4284.