小切口微创DHS内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折

樊金全,范大礼

(1.重庆市长寿区妇幼保健院外科 401220;2.重庆市第九人民医院骨科 400700)

股骨粗隆间骨折是髋部常见损伤之一,多见于老年人,随着人口老龄化,转子间骨折的发生率呈持续上升趋势。虽然非手术治疗骨折也能愈合,但髋内翻畸形及因保守治疗卧床时间长造成的一系列并发症是屡有发生。唐三元等[1]通过对老年股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的并发症进行比较认为,手术组并发症的发生率明显低于非手术组。因而目前多主张早期手术治疗[2]。自2001年至2006年重庆市长寿区人民医院骨科应用骨牵引C型臂X线机透视下复位小切口微创DHS内固定手术治疗23例高龄股骨粗隆间骨折,疗效满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男9例,女14例,年龄 75～83岁,平均78岁。致伤原因:跌伤 21例,坠落伤2例;按AO分型A1 19例,A2 4例;合并心脏病 4例、高血压7例、糖尿病者3例、老年慢性支气管炎肺气肿3例。合并两种疾病3例。术前血红蛋白小于7 g/L 6例。伤后至就诊时间为1～5 d。控制内科病,做好术前准备经床头摄片骨折复位满意后3～10 d手术治疗,平均入院后6 d手术。

1.2 术前准备 由于都是高龄患者,又经常伴有多种内科疾病及全身情况较差,所以充分的术前准备很重要,能有效降低老年患者的手术风险。患者急诊入院后均行患肢持续骨牵引,同时进行详细的体格检查和实验室检查,了解患者全身情况及精神状况。正确评估手术的耐受性和术后康复能力。请内科、麻醉科和其他相关科室会诊,将内科疾病控制在理想状态。高血压患者将血压控制在正常或接近正常水平,糖尿病患者将血糖控制在小于8 mmol/L。老慢支患者应用抗生素及雾化吸入。全身情况较差者给予支持疗法。贫血患者术前给予输血,尽量将血红蛋白升高到10 g/L以上。

1.3 手术治疗方法 患者麻醉后仰置于手术台上在C形臂X线透视下进行手法复位,将患肢外展 30°,屈髋10°～15°牵引下维持骨折复位状态。大粗隆顶点向下做长约8～10 cm纵行切口,逐层切开皮肤、皮下组织及髂胫束,沿股外侧肌后缘切开向远端钝性分离。选择最佳髋螺钉入点,用DHS定位器选外侧皮质前后位的中点,沿股骨颈中轴线钻入2.5 mm内固定导针,C形臂X线机定位,正位沿股骨颈中轴平行股骨距,侧位于股骨颈长轴的正中导针尖达股骨头软骨面下2.0 cm,测量导针进入股骨颈段的长度,选择相应长度的髋螺钉,调整相应长度组合绞刀,保护周围软组织,用绞刀沿导针在股骨颈内开一骨道,拔出导针,置入髋螺钉(高龄患者骨质疏松可不攻丝)将配套的4孔接骨板呈反向180°套筒端插入髋螺钉,尾端吻合安装后,此时接骨板背向股骨干,将接骨板与髋螺钉一起顺转180°,同时将切口远端组织向远端牵拉,使接骨板置入切口内,检查接骨板是否已完全紧贴股骨外侧,并与股骨纵轴方向一致后拧入髋螺钉与接骨板间的加压固定尾钉,但不加压,待装上接骨板固定螺钉后,再拧紧加压固定钉,使骨折更为稳定,对骨质明显疏松不稳定者,应于固定髋螺钉上方沿股骨颈方向平行固定1枚松质骨拉力螺钉以增强其稳定性。冲洗切口止血,逐层缝合切口。术后检测患者血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度,及双下肢特别是患肢的血运与感觉。以控制感染、消肿治疗为主,不用止血药,对损伤较重者及手术创伤较大者选择应用低分子肝素钙;对合并症应继续积极治疗;对骨质疏松明显者,可应用钙剂和维生素D治疗,适当延迟下床时间。术后当日即鼓励患者行股四头肌锻炼,注意翻身,加强预防褥疮处理,密切注意术后第2天的情况,让患者取坐位或半坐位、主动咳嗽、排痰、防止肺部感染;定时翻身,预防褥疮;患者应主动做肌肉收缩锻炼,以促进血液循环,预防深静脉血栓形成,并在床上活动髋、膝关节。稳定性骨折,术后2周开始髋膝踝关节功能锻炼,6周后下床不负重锻炼,10周后根据骨折愈合情况部分负重锻炼,12周后自由负重。对高龄严重骨质疏松者A2型不稳定者,继续卧床并患肢外展位,穿不倒鞋4周。

2 结 果

本组患者23例,手术时间约52～80 min,平均约70 min,术中出血约150～400 mL,术后均获得随访,随访时间5～21个月,平均14个月。术后X线片均达到或接近解剖复位,术后切口均Ⅰ期愈合,无感染或血肿发生,髋关节功能恢复良好,术后90 d复查19例达到临床愈合,有4例因骨质疏松较严重,螺钉切割松动,轻度髋内翻,骨折120 d后愈合,根据黄公怡和王福全[3]标准:优,髋关节无疼痛,无畸形,功能正常;良,骨折愈合无畸形,偶有髋关节不适,功能略有影响,不影响生活;差,骨折愈合差,畸形,持续疼痛,功能明显受限,生活不能自理。本组髋关节功能优19例,良2例,差2例。

3 讨 论

3.1 高龄患者股骨粗隆间骨折手术治疗的必要性 股骨粗隆间骨折是老年人常见病,过去因患者年龄偏大,又合并有多种内科疾病(如高血压、心脏病、糖尿病等)常采用非手术疗法。最常用的是牵引治疗,通常需要卧床60～100 d,平均80 d。骨折虽最终可获得愈合,但由于长时间卧床往往给患者带来更严重的并发症,如褥疮、肺炎、泌尿系感染、髋内翻等,死亡率明显增高,因此目前逐渐被否认。近年来,人们对高龄股骨粗隆间骨折趋向于早期手术治疗,从而减少了卧床时间,并能早期下床活动,减少并发症,防止髋内翻畸形,降低了死亡率。随着医疗技术的不断发展,使内固定更加牢固,有效治疗合并症,促使老年患者手术可行性大大增加。

3.2 小切口DHS治疗高龄股骨粗隆间骨折优点 DHS的设计是通过股骨颈的拉力螺钉固定骨折近端,有效延长内固定物固定骨折近段的强度,另一端有板状结构固定骨折远端,作用于股骨头的力可分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插的压应力,DHS钉在套筒内做轴向移动,不仅具有静力加压作用,而且具有动力加压作用,静态负荷可达280 kg[4],能有效地对抗内翻剪切力。其符合股骨上端的生物力学特点,能使骨折坚强固定,满足早期下床的要求,基本适合所有类型的粗隆间骨折。冯庆生等[5]报道术后疗效总的优良率达到92.86%,充分说明了DHS手术方式的优越性。DHS手术操作简便,时间短,平均约70 min。手术切口小,创伤小,医源性损伤少,骨折愈合快。患者可早期锻炼关节肌肉及早期下床负重活动,有利于肢体功能恢复,减少并发症。

3.3 小切口DHS内固定手术的适应证 由于高龄患者重要器官功能减退,多伴有内科病症,骨折后可加重脏器功能衰退和诱发并发症发生,本组仅3例无并存内科病,故术前应对心肺、肾、脑等全面检查,及时处理内科疾病。如果无心、肺、肾、脑等失代偿性疾病者,原则上均可手术治疗。因为本组手术小切口DHS内固定术具有创伤小、出血少、时间短、康复快等优点,大大提高患者的手术耐受性,明显降低手术风险。针对高龄股骨粗隆间骨折的特点,通常A1、A2型骨折患者通过手术复位牵引可达到满意复位,适合行小切口微创手术治疗,尤其是A1型患者均达到解剖复位。术后2～3个月可恢复髋关节功能。

3.4 手术操作注意事项 术前复位是手术关键,手术应在C形臂X线监视、牵引下维持复位。手术切口,利用定位器与导针在股骨颈股骨前后位下在体表的定位切口起点要准确,而后将组织向远近端牵拉,即可完成手术操作。准确打入定位导针,本组采用 DHS专用定位导向器,定位准确,操作简便,其进钉点是大粗隆与股骨干移行区,在股骨外侧中轴线上,同时注意保持前倾角,钉与股骨距平行,位于股骨颈中轴线上[6]。必须将螺纹钉的尾钉拧入以加压,若不加压螺纹钉在钉板内可滑动移位。骨质疏松者不宜使用髋螺钉丝攻纹,直接拧入髋螺钉。对骨质疏松严重者,应于髋螺钉上方沿股骨颈轴行平行固定一枚拉力螺钉,以达到抗旋转功能[7],增强其稳定性。

[1]唐三元,杨辉,向明,等.老年股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的并发症及费用比较[J].中国矫形外科杂志,2005,13(2):117.

[2]Jain R,Basinski A,Kreder HJ.Nonoperative treatment of hip fractures[J].Int Orthop,2003,27(1):11.

[3]黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析[J].中华骨科杂志,1984,4(6):76.

[4]高令军,骆燕禧,黄公怡,等.加压滑动鹅颈钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J].中华骨科杂志,1990,9(2):109.

[5]冯庆生,吴有鲁,张勤.中老年性股骨粗隆间骨折两种手术方法疗效分析[J].实用骨科杂志,2008,14(6):331.

[6]张纯,贺西京,兰宾尚,等.老年不稳定性股骨粗隆间骨折动力髋治疗的疗效分析[J].中国骨伤,2005,18(4)196.

[7]尹成忠,蔡贤华,任健,等.DHS治疗股骨转子间不稳定骨折的疗效评价[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(4):275.