手术及脑室外引流加腰大池引流治疗脑内血肿合并脑室铸型24例分析

宋 毅,刘明冬,冉住国,崔坤篪

(重庆三峡中心医院神经外科,重庆万州404000)

出血量较大的脑内血肿是临床上病死率和致残率都很高的一种疾病。若血肿破入侧脑室,形成侧脑室铸型,则预后更差,死亡率可高达60%以上[1]。总结本科自2001年1月至2009年1月手术及脑室外引流加腰大池引流治疗的CTA排除脑血管疾病的脑内血肿合并侧脑室铸型的患者24例,取得满意效果。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组24例,男 10例,女14例,年龄26～73岁,平均52.4岁。致伤原因:有明确外伤病史5例,火器枪弹伤5例,考虑为高血压出血者14例。病程0.5 h至2 d。

1.2 临床表现 24例中入院时有明显失语或者肢体功能障碍者9例,昏迷11例,13例血压明显升高(170～260/110～150mm Hg)。术前出现一侧瞳孔散大者5例,双侧瞳孔散大者2例。入院时格拉斯哥(GCS)评分:5～8分12例,9～12分9例,13～15分 3例。

1.3 影像学检查 本组均经CT检查确诊脑内血肿合并脑室铸型,并且术前或者术后行CTA检查均排除脑血管疾病出血。脑内血肿位置为:额叶 2例,顶叶2例,颞叶7例,基底节区11例,混合区域2例。脑内血肿量均大于或等于30 m L。外伤原因中脑内血肿的水肿范围较高血压出血水肿范围更重,脑室铸型的范围更宽、脑室扩大的程度更明显。合并单侧侧脑室铸型20例,双侧侧脑室铸型者3例,全脑室系统铸型1例。CT显示有脑室扩大者19例,对5例脑室不大、没引起脑积水的患者由于血肿量大,压迫效应明显,破入脑室,为防止脑积水,充分减压均行手术治疗。

1.4 治疗方法 本组患者均行开颅手术显微镜下清除脑内血肿治疗。先行侧脑室外引流术(全脑室铸型、双侧侧脑室铸型的患者行对侧经额侧脑室外引流术)。开颅后最小损伤范围内清除脑内血肿,探查有无特殊出血原因。同时沿血肿破入脑室方向,清除镜下范围的脑室内积血并放置血肿腔内引流。术中去骨瓣减压者4例。术后两处持续引流。全组病例术后动态复查CT,术后48 h后开始向脑室外引流管内住入尿激酶1万u,夹闭4 h后开放。脑室外引流管,根据CT信息决定注入尿激酶的次数以及拔除脑室外引流管的时间。24例病例在拔除脑室引流管后,脑脊液临床检查仍提示为血性脑脊液,CT考虑脑室内或脑池内仍有极少积血,为减少后期并发症,全组予以腰大池引流。脑脊液检验细胞计数较前明显减少或者正常,CT检查脑室内或脑池内无积血,可拔除腰大池引流管。所有病例均予以甘露醇、清蛋白、速尿针脱水,维持水电解质、酸碱平衡,鼻饲饮食,防治感染等综合治疗和心电监护。13例行气管切开,3例行亚低温治疗。

2 结 果

24例患者存活19例,家属放弃治疗出院2例(按死亡统计),在院死亡3例,共5例。死亡5例中,死于继发性脑干功能衰竭者1例,死于肺部感染等并发症1例,死于多器官功能衰竭1例。存活19例中,术后3～6个月随访,按 ADL(生活能力)预后评分:Ⅰ级 5例,Ⅱ级6例,Ⅲ级3例,Ⅳ级2例,Ⅴ级1例。死亡2例。存活19例中,术后3个月后出现脑软化、脑积水的患者 7例,其中轻度 4例,中-重度3例,3例中-重度脑积水患者行脑室-腹腔分流术,术后均能解除梗阻。术后6～12个月随访中未出现新增重度脑积水患者,脑室-腹腔分流术后的患者脑积水未继续加重。

3 讨 论

3.1 各种原因产生的出血量较大的脑挫裂伤、脑内血肿为临床常见疾病,发病率高。破入脑室者,说明出血快,血肿量大,病情发展迅速,预后差。因此,早期8 h内清除血肿,特别是清除脑室内血肿,解除脑室铸型,加快脑脊液循环通路的重新建立,缓解出血、高颅压的原发、继发性损害,是提高存活率及预后水平的有效方法[2]。本组病例中,不仅仅行脑室外引流,并且通过手术均清除脑内血肿的同时清除脑室内的血肿,术后复查CT提示脑室内积血的清除时间大大缩短。对于术前血肿量巨大,颅内压很高的患者,手术中标准去骨瓣减压能使80%病例颅内压降至20 mm Hg以下[3]。而麻醉药物异丙酚配合术中20%甘露醇的联合使用,能有效防治术中脑膨出[4]。手术中直接清除脑挫裂伤、脑内血肿、脑室内积血和术后持续脑室外引流相结合,能保证对脑室内积血清除的连续性。

3.2 术后通过脑室外引流管,向脑室内灌注尿激酶并持续引流,能有效引流血性脑脊液,加快残留脑室内血肿的溶解、液化、排出[5]。尿激酶有较强的溶解血肿作用,还不容易造成过敏反应,可反复使用,局部用药效果好。尤其对新鲜血肿效果佳。虽然有引起再出血危险,但发生率很低。王岚和白亮[6]报道,每日使用尿激酶治疗,未发生再出血。本组病例术后再出血1例,但是否与尿激酶应用有关需进一步证实。20例单侧侧脑室铸型者,术后4～5 d复查CT均提示脑室高密度影基本消失,未出现脑积水,夹闭外引流管24 h后,未出现颅内压增高、脑脊液压力剧增的症状,予以拔管。4例合并双侧侧脑室铸型或者全脑室系统铸型者,脑室外引流管保留的时间相应延长(10～12 d)。但同时也应重视由于多次通过脑室外引流管进行操作、治疗使颅内感染的概率增高。综合本组病例,脑室外引流管放置时间为4～12 d,均未出现颅内感染。

3.3 脑室铸型患者后期常因为蛛网膜颗粒的吸收功能障碍而发生脑积水,这是导致患者死亡的重要原因之一。对于非出血急性期的、有明确原因的非动脉瘤和血管畸形的、非后颅凹的脑室铸型患者[7],腰大池引流不仅仅可直接观察脑脊液性状、流通情况、测压,还可以通过置换和椎管内用药清除蛛网膜下腔积血的氧合血红蛋白和血小板裂解释放的活性物质,促进脑脊液正常循环的尽快重新建立。可选择在手术或者脑室外引流有明显效果、术后脑室内或脑池内仍有少量积血的病例。一般引流管高度卧位维持在15～20 cm[8],使颅内压与蛛网膜下腔压力维持在同一正常范围,不会造成CSF压力梯度的瞬间变化,从而避免了高颅压、低颅压、脑疝、椎管-颅内内感染等的发生。文献报道一般脑室内出血的自然吸收时间为12 d[9],微创脑室及腰大池引流清除脑室积血时间为1周左右[10],本组病例共20例术前存在单侧侧脑室铸型的患者术后CT提示均不仅脑内血肿清除,并通过综合方法较快达到使脑室系统通畅的效果。20例单侧脑室铸型患者腰大池引流5～7 d,4例合并双侧侧脑室铸型或者全脑室系统铸型者放置10～14 d。存活19例中,虽CT提示脑室系统积血已清除,后期仍有7例出现脑积水,考虑仍存在不同程度的脑脊液分泌-吸收障碍。

综上所述,对于非动脉瘤、血管畸形的血肿量较大的脑内血肿合并脑室铸型患者,显微手术清除血肿能及时、快速、全面地降低颅内压,减轻继发性脑损害。术后辅助腰大池引流等综合治疗,采用多种方法,积极、早期促进血性脑脊液的排出,能有效降低后期脑积水的发生,提高患者生存质量。

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