腹腔镜中低位直肠癌TME手术92例分析

刘 青,龙 赘,孙念绪

(重庆市第三人民医院普外科 400014)

自从1991年Jacobs等[1]完成第1例腹腔镜辅助结肠切除术以来,腹腔镜直肠癌根治手术已广泛开展。本科2005年1月至2008年12月在腹腔镜下为92例患者施行了腹腔镜中低位直肠癌TME手术,取得良好效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组92例,其中男57例,女35例,年龄34～75岁,平均55.6岁。肿瘤下缘距肛门小于5 cm 29例,5～10 cm 63例。术后病理分期Dukes B期75例,C期17例。

1.2 手术方法 术前准备同常规开腹手术。均选用气管插管全身麻醉,患者取头低足高截石位,头低20°～30°,术者立于患者右侧。在脐孔上缘穿刺行人工气腹,压力12 mm Hg(1 mm H g=0.133 kPa),置入10 mm T rocar,腹腔镜入腹常规探查,明确腹腔内脏器有无明显转移、肿瘤是否侵及浆膜以及有无腹腔种植等,于左、右麦氏点及耻骨联合上建立操作孔3个。术中严格遵循无瘤原则,用超声刀在乙状结肠系膜根部解剖肠系膜下血管,于根部用合成夹夹闭后离断,清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结,于肿瘤近端用布带结扎肠管,打开乙状结肠、直肠外侧腹膜,保护输尿管,在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离,避免损伤盆筋膜壁层并保留植物神经丛及保证直肠系膜的完整。后方沿骶前间隙分离超过尾骨尖;盆侧壁仅留壁层盆筋膜覆盖达到“裸化”,切开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌,于远端肛尾附着处离断直肠系膜以保证完全切除,保留肛门内外括约肌复合体、壁层盆筋膜覆盖的肛提肌。扩大耻骨联合上穿刺孔切口至5～6 cm,用切口保护膜保护切口,在肿瘤上缘10～15 cm处切断肠管,近端结肠置入吻合器钉座后还纳腹腔,远端结肠断端封闭后从肛门拖出,直视下距肿瘤下缘2 cm离断直肠,将直肠断端切缘送冰冻切片证实无癌细胞残留后封闭直肠,缝合腹壁切口,重建气腹。在腹腔镜直视下经肛门放入33 mm圆形吻合器,对合钉座完成结肠-直肠或肛管吻合。常规经右麦氏点穿刺孔放入引流管,置于盆腔吻合口侧后方。

2 结 果

本组88例在腹腔镜下完成手术,中转手术4例,无手术死亡病例。手术时间90～360 m in,平均135 m in;术中出血量50～500m L,平均98 m L;术后肛门排气时间1～3 d,平均2.1 d;术后进食时间为2～5 d,平均2.6 d;手术切除淋巴结 10～38个,平均18.5个。全组无术中大出血及邻近脏器损伤,无吻合口漏。吻合口距齿状线小于2 cm 50例,小于1 cm 35例,肛管吻合7例。随访10～47个月,平均 19.3个月,发生肝转移7例,肺转移 1例,未见切口种植及吻合口复发,无肛门功能失禁。

3 讨 论

腹腔镜技术于20世纪80年代末兴起,90年代中期开始应用于胃肠手术中,由于超声刀、各类切割吻合器的应用及手术技术的不断提高,腹腔镜在直肠外科手术中的应用有了长足的进步。目前,在国内外腹腔镜直肠癌手术已被证明是一个安全的手术,与传统开腹手术相比,虽然手术时间稍延长,但术后恢复时间、平均住院天数、并发症、死亡率等方面都较传统手术少。腹腔镜直肠癌手术除具有微创优点外,并不改变传统肿瘤根治手术的根治原则,即仍然采用血管根部结扎、切除肿瘤两端足够长度的肠管、切除相应的直肠系膜并清扫淋巴脂肪组织。大量的临床实验结果证实[2-5],腹腔镜直肠癌手术在肿瘤根治上达到与开腹手术相同的疗效。

腹腔镜直肠癌手术应遵循以下基本原则:(1)手术操作的无瘤技术;(2)癌肿近、远端肠管切除应有足够的长度,应按开腹直肠癌手术切除范围执行;(3)广泛清除所属淋巴引流区中的所有淋巴结和脂肪组织,系膜切除范围应超越受累肠管的淋巴引流区域,以达根治目的;(4)术中应采取切口与肠管的隔离及预防切口种植的措施;(5)术中纤维结肠镜的应用,以使肿瘤近、远端离断部定位更准确,同时避免遗漏多原发和同源多发结直肠癌[6]。

腹腔镜直肠癌手术与开腹手术相比具有以下优点:术后疼痛明显减轻;伤口愈合时间缩短;腹壁伤口小、美观;术后胃肠道功能恢复快;恢复正常活动时间快;术后肠梗阻的发生率减少;有利于提高患者术中、术后免疫力。腹腔镜的放大效应使传统手术的盲区完全暴露在直视下,使传统开腹手术不能发现的微小病灶得以发现,手术操作更加精确,较开腹手术更易于达到有充分的肿瘤环周切缘和远端切缘,肿瘤的清扫更彻底,可降低肿瘤的术后局部复发率。

采用腹腔镜进行TME手术治疗低位直肠癌比开腹手术更具优越性,因为腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野,使对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切;在腹腔镜直视下对盆筋膜脏、壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更准确;用超声刀锐性分离比较方便快速,加上超声刀的可靠止血效果和对相邻组织损伤小的特点,可以安全地切断直肠侧韧带等组织而不损伤膀胱、前列腺等直肠周围组织,能一直将直肠分离到盆底肌肉从而完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜;对肿瘤的挤压明显减少,能完成真正意义上的全直肠系膜切除,不仅能达到根治要求,而且在降低手术难度的同时避免了盆腔植物神经丛的损伤。本组患者淋巴结清扫为10～38个,平均18.5个,这也支持了腹腔镜直肠癌TM E手术可以达到与开腹手术一样的根治肿瘤目的。

腹腔镜下凭借器械的“触觉”对较大或侵及浆膜的肿瘤定位并无困难,对较小或向腔内生长的肿瘤则不如开腹手术易于辨认,而对肥胖患者则更为困难。因此,腹腔镜下探查及如何对肿瘤准确定位一直以来都受到各方关注及研究。目前,腹腔镜直肠癌手术较常用的肿瘤定位方法有术前结肠镜检查和病灶处染色、术前钡剂灌肠X线摄片、CT及术中肠镜等。因此,钡剂灌肠、X线摄片对肿瘤的定位则相对较准确。

腹腔镜TME手术的缺点:有开腹手术和腹腔镜手术的共有并发症,如输尿管损伤、肠瘘、肠梗阻、出血、穿刺口疝等等,而并发症的发生比例与手术医师的手术经验和手术例数关系密切。为了降低腹腔镜手术并发症发生的比例,手术医师不但应有开展腹腔镜手术的经验,更应具备熟练进行开腹直肠癌手术的经验。作者的经验表明,虽然腹腔镜直肠癌TME手术开展初期手术时间较长,但操作熟练后手术时间并不比开腹手术长。与开腹手术相比,患者术中出血少,术后肠功能恢复快,进食时间早,术后康复更快。

现有的一系列研究结果[7-9]证实,腹腔镜直肠癌手术可达到与开腹手术相似的肿瘤清扫范围,且对于骨盆狭小的中低位直肠癌患者,腹腔镜TM E术更有利于获得足够的肿瘤切缘。在术中使用超声刀一定要将输尿管显示清楚并全程保护,切忌大块切割组织。当女性患者的子宫妨碍操作时,可在腹腔镜下行子宫悬吊固定。术中分离肠系膜下血管时尽量分别游离动静脉,用合成夹于根部夹闭后切断,这样,不仅可以彻底清扫血管根部淋巴结及脂肪结缔组织,而且可以节省切割闭合器的费用。本组均采用此方法达到满意效果。

腹腔镜手术中手术空间大,视野宽阔,只要手术者严格执行肿瘤手术的原则,选择好恰当的病例,腹腔镜中低位直肠癌TM E手术可以达到比开腹手术更好的根治效果。

[1]Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.M inimally invasive colon resection(laparoscopic co lectomy)[J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144.

[2]郑民华,蔡景理,陆爱国,等.腹腔镜手术治疗结直肠癌安全性的临床研究[J].外科理论与实践,2003,8(5):361.

[3]童卫东,刘宝华,张连阳,等.腹腔镜直肠癌根治手术65例分析[J].肿瘤学杂志,2008,14(3):169.

[4]谢昭雄,许国平,黄振添,等.腹腔镜技术在直肠癌的临床应用(附9例报告)[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(5):536.

[5]林海钦,文军.应用腹腔行结直肠癌切除术患者近期疗效分析[J].广东医学,2008,29(7):279.

[6]王存,于永扬,周总光,等.腹腔镜下结直肠癌手术(二)[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15(5):375.

[7]Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study G roup.A com parison of laparoscopically assisted and open colec tomy for co lon cancer[J].N Eng l J M ed,2004,350(20):2050.

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[9]Bretagnol F,Lelong B,Laurent C,et al.The oncological safety of laparoscopic total mesorectal excision with sphincter preservation for rec tal carcinoma[J].Surg Endosc,2005,19(7):892.