电子鼻咽喉镜引导下环杓关节复位

王东升,郑 灵,潘明金

(解放军324医院耳鼻喉科,重庆400020)

环杓关节脱位,常由于麻醉插管、食道镜检、下胃管、外伤等原因引起,临床较为少见。本科从2003年6月至2009年6月,共对16例环杓关节脱位患者在电子鼻咽喉镜引导下进行杓状软骨拨动术,疗效显著,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共16例,其中男 11例,女5例;年龄49～78岁,平均63.5岁。所有患者术前均无声音嘶哑,均在全身麻醉气管插管后出现声音嘶哑,排除原发手术时损伤喉返神经导致的声嘶及环杓关节炎所致的声嘶,根据电子鼻咽喉镜检查确诊:一侧杓状软骨前脱位,声带呈弓形,声门裂呈不等腰三角形,静态时双侧关节明显不对称,患侧声带水平略低于健侧;一侧杓状软骨后脱位,患侧声带似较健侧长,声门则为长三角形,患侧声带水平略高于健侧[1]。本组环杓关节脱位前脱位11例,后脱位5例,且均为单侧。

1.2 治疗方法 患者取坐位或半卧位、卧位,以1%碳酸利多卡因少许行口咽喷雾表面麻醉,5 m in后如无不适,则继续咽喉腔喷雾2～3次。监视器放在手术者左前方,患者用手将舌拉出口外,助手持电子鼻咽喉镜,从患者口腔伸入,轻挑悬雍垂,即可清晰显示喉腔。另一只手用带长弯针头的注射器吸1%碳酸利多卡因1～2 m L,在电子鼻咽喉镜监视下滴于会厌、梨状窝及杓状软骨区域处。对于反应特别重的患者,可行环甲膜穿刺,注入1%碳酸利多卡因1～2 m L,做到麻醉充分。麻醉充分后,助手持电子鼻咽喉镜,术者在电视监视下将喉异物钳伸入并接近病变部位。对于前脱位,则将喉异物钳前端开口打开,以杓会厌襞厚度为标准(过紧则损伤杓会厌襞,过松则拨动无力),沿杓会厌襞中间向内、向上、向后呈梳发状拨动杓状软骨,拨动3～5次;也可以喉异物钳轻轻夹住杓状软骨上提并向后推动。对于后脱位,将喉异物钳徐徐放入患侧梨状窝,顶端放于杓状软骨后外方,抵住杓状软骨,患者发“衣”音,即可向内、向下、向前拨动,拨动3～5次。观察杓状软骨动度,术前患者患侧环杓关节动度差,双侧环杓关节不对称;若术后双侧环杓关节较前对称,关节动度明显增加,患侧声带即向内移位,发声立刻得到改善,说明复位成功。术后给予患者地塞米松5 mg雾化吸入3 d,每天2次,并嘱患者按压患侧甲状软骨下缘,每日3次,每次按压10次。若环杓关节动度无明显增加,发声无明显改善,说明复位不成功,需重复拨动或间隔3～4 d后重新拨动。

2 结 果

16例环杓关节脱位患者中13例在电子鼻咽喉镜引导下用喉异物钳进行1次复位,2例进行2次复位,1例进行3次复位。复位效果满意,复位后患者双侧环杓关节较前明显对称,关节动度明显增加,患侧声带即向内移位,发声得到改善。电子鼻咽喉镜复查双侧环杓关节对称,活动正常,声带闭合佳。随访3个月,所有患者环杓关节对称,动度可,声门闭合好,嗓音恢复正常。

3 讨 论

引起环杓关节脱位的原因很多,大多为麻醉插管、食道镜检、下胃管、外伤等原因引起。环杓关节脱位须与喉返神经麻痹鉴别,肌电是鉴别二者最为可靠的方法,环杓关节机械性运动障碍时电位正常。频闪喉镜下观察声带有无振动也可区别环杓关节脱位和喉返神经麻痹,环杓关节运动障碍者,声带振动存在,而喉返神经麻痹者声带振动消失[2]。还须与环杓关节炎鉴别,环杓关节炎多为全身关节炎的局部表现[3],最常见为风湿及类风湿性关节炎,根据病史及体征一般不难鉴别。本组病例全为全身麻醉气管插管引起。治疗环杓关节脱位最关键的措施是早期行环杓关节拨动复位术,手术以尽早施行为佳,若杓状软骨处肿胀较剧,可待肿胀大部分消退后再行拨动,一般不迟于1～2个月之后[4]。本组16例均在发现声嘶后2个月内复位,且均复位成功。近几年来,随着全身麻醉比例不断增高,气管插管例数增多,致环杓关节脱位病例亦增加。绝大多数病例经过及时复位治疗后痊愈。既往行环杓关节复位基本上是在间接喉镜或直接喉镜下操作。间接喉镜下操作优点是只要患者伸舌配合和声门可充分暴露,手术即可施行,缺点是视野小,操作准确度差,常需反复拨动多次才能复位到正中位。直接喉镜途径的优点是可以对喉部进行直接观察,术中反复拨动方便易行,其缺点是其金属镜管对咽喉组织常产生摩擦与碰撞,易损伤咽喉组织,术后引起咽喉疼痛,其术野亦无法放大,术中拨动准确度亦差。电子鼻咽喉镜引导下喉异物钳杓状软骨拨动术有以下优点:(1)电子鼻咽喉镜照度大、视野宽,能非常清晰看清病变部位;对年老体弱、患较重颈椎病、慢性呼吸系统疾病、心血管疾病,以及肥胖颈短、舌肥厚和会厌倦曲等患者,尤具优越性[5]。(2)操作准确度高,拨动次数少,由于术野大,操作时能将喉异物钳准确置于病变部位,常拨动1～2次即成功,无需多次反复拨动。(3)术中不易损伤咽喉黏膜。(4)根据患者情况,采用不同体位,增加患者舒适度,更有利于完成治疗,同时避免患者出现晕厥不适等不良反应。(5)用1%碳酸利多卡因麻醉,避免了用丁卡因可能出现的过敏反应及毒性反应。(6)术前、术中及术后复查均用显像系统,有利于同行间学术交流及教学。

[1]楼高中.麻醉插管致环杓关节脱位18例[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2009,9(3):182.

[2]张宏林,陈祟学.气管插管后环杓关节半脱位的诊断与处理[J].首都医药,2004,11(22):29.

[3]张丽燕,王春云.环杓关节炎[J].包头医学,2001,25(2):72.

[4]黄选兆,汪吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:1158.

[5]陈小宏,张学渊.电子鼻咽喉镜下声带手术98例[J].重庆医学,2003,32(11):1489.