有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折

丁文兵,黄 伟

(1.重庆市第一人民医院骨科 400011;2.重庆医科大学附属第一医院骨科 400016)

Pilon骨折是波及胫骨远端负重关节面及干骺端的胫骨远端1/3骨折,尤其在高能量损伤的情况下,胫骨远端关节面严重粉碎,骨缺损及远端松质骨压缩,常合并腓骨下段骨折(约75%～85%)和严重的软组织损伤,骨折复位、固定困难,术后并发症多。本科近年来采用有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折的效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取重庆市第一人民医院2001年7月至2008年3月收治37例Pilon骨折患者。年龄21～65岁,平均36.5岁。致伤原因:道路交通事故伤19例,高处坠落伤17例,重物砸伤1例。致伤原因以道路交通事故伤及高处坠落伤为主,属高能量创伤,患者以站立位垂直落地伴扭转,其中左侧21例,右侧16例。

1.2 骨折分型 根据Ruedi-A llgower分型,Ⅰ型为经关节面的胫骨远端骨折,无明显移位;Ⅱ型为明显的移位,且关节面不平整,但粉碎程度不重;Ⅲ型为重度粉碎性骨折,且移位明显。本组Ⅱ型16例,Ⅲ型21例,其中开放性骨折17例,均属Ⅲ型,闭合性骨折20例。术前详细了解软组织损伤情况,判明有无神经及血管损伤,并常规行X线片、CT检查,判断骨折类型,了解关节面损伤情况,确定关节面复位及固定方案。

1.3 手术方式及术后处理

1.3.1 术前准备 开放性骨折急诊行彻底清创、有限内固定结合外固定支架治疗。闭合性骨折早期抬高患肢,并行跟骨牵引,以维持肢体长度,消除肿胀,住院7～14 d,待肿胀和张力性水疱消退后,施行手术治疗。

1.3.2 手术方式 首先行腓骨后外侧直切口,尽可能与胫骨前缘切口相距7 cm以上,以确保前方桥式皮肤血供不受影响,将腓骨解剖复位,恢复腓骨的长度,予1/3管型或远端解剖钢板内固定。然后行踝前正中切口横行切开关节囊,暴露并整复胫骨远端关节面,以螺纹钉或细克氏针固定骨折块,骨缺损处取自体髂骨植骨。后踝骨折块如未复位,在C形臂X线机透视下撬拨复位,并行空心螺纹钉固定,完成关节面的重建后,进行干骺端与骨干的复位,恢复下肢的力线及长度(不需强求解剖复位),T形单侧多功能外固定支架放置于小腿外侧,近端2枚皮质骨螺钉,置于胫骨骨折近端,远端2枚松质骨螺钉固定于跟骨上安装支架后,透视观察骨折复位及关节间隙情况,确认复位满意后结束手术。

1.3.3 术后处理 抬高患肢,行踝关节外其他关节活动,并行下肢被动按摩,予消水肿药物治疗。2周后每天放松远端万向关节2次,活动踝关节,术后8～12周复查 X线片显示骨折初步愈合后,拆除外固定支架,行踝关节功能锻炼。

2 结 果

本组病例均获得随访,随访时间12～36个月,平均 19个月。胫骨骨折平均愈合时间16周,腓骨骨折平均愈合时间11周。根据Burw ell-Charnley系统[1]进行骨折复位评分:其中解剖复位29例,良好复位8例,无不佳复位。按 Tornetta等[2]标准评定踝关节功能的临床结果,优25例,好9例,一般 3例,本组无差的病例。本组病例出现3例钉道感染,经换药治疗愈合,未出现钉道松动及血管、神经损伤。

3 讨 论

Pilon骨折系关节内骨折,保守治疗效果不佳,需要手术恢复胫骨远端关节面的解剖和下肢的力线[3]。Pilon骨折是严重而复杂的胫骨远端骨折,约占胫骨骨折的7%～10%,交通事故、高处坠落、滑雪和工伤事故为主要的骨折原因,多由距骨垂直撞击胫骨远端,致使胫骨远端关节面严重分离,干骺端粉碎性骨折及软组织损伤,并且大部分伴腓骨骨折。因其由高能量暴力引起,伴有严重的软组织损伤,加上胫骨远端皮肤血液循环较差,所以外伤容易发生开放性粉碎性骨折,并有松质骨的移位,治疗困难,且并发症多[4],用切开复位钢板内固定方法治疗,容易导致皮肤坏死、深部感染、内置物外露、骨不连等并发症的发生。

外固定支架具有以下优点:(1)可对骨折进行闭合复位,外固定支架固定,损伤小;(2)对粉碎性、累及关节面的骨折或伴有严重软组织损伤的骨折,具有良好的固定效果;(3)术后根据骨折复位情况可进一步调整支架,骨折断端可行撑开或加压,使骨折断端更好地对位和愈合[5]。随着对Pilon骨折研究的深入,治疗效果除考虑骨折类型外,还决定于关节面的重建及软组织的覆盖。故有学者提出有限内固定结合外固定支架治疗高能量Pilon骨折[6-7]。本方法一般先复位腓骨,恢复腓骨长度,并进行钢板内固定,然后复位胫骨远端关节面,以螺钉及克氏针内固定,骨缺损处植骨,术中软组织剥离少,骨折块与关节囊、骨膜尽可能相连。该手术具有以下优点:(1)有限内固定通过小切口固定主要骨折块,借助螺纹钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定,有助于骨折端的对位、对线与稳定;(2)手术操作简单、安全,骨折整复时不需过多扩大创口,内固定极为有限,有利于创面及骨折的愈合;(3)利用外固定的撑开作用,肌腱、韧带、软组织可使骨折更好地复位,即韧带整复作用;(4)固定可靠,术后可早期不负重下床活动,并于术后2周定期放松远端万向关节,活动踝关节,有利于关节软骨的营养及踝穴的模造,降低晚期创伤性关节炎的发生;(5)关节功能位固定2周,有利于受损关节囊及韧带的修复,防止晚期关节不稳的发生。

作者认为,Pilon骨折的治疗关键在于最大限度保护软组织,减少术中对软组织的剥离损伤,同时争取关节面的解剖复位,恢复腓骨的长度,维持踝穴的稳定。应用有限内固定结合外固定支架治疗高能量Pilon骨折,同时满足了上述目的。另外,还可通过术后对外固定支架的调整,避免了胫骨干骨折的延迟愈合、不愈合,并且本方法可以避免切开复位内固定所导致的皮肤坏死、内置物外露等并发症。

钉道感染及松动是本治疗方法的常见并发症,作者通过术中精细操作,选择合适的外固定架及固定针,在打入固定针时,进针点垂于骨面,同时避免重复操作[8],后期严格换药,针道观察处理,骨折X线片随访骨折愈合情况,在骨折初步愈合后行外固定支架去除。固定期间,指导患肢功能锻炼,仅3例出现针道感染,经局部换药处理后很快控制,未发生针道松动、皮肤坏死及外露等并发症。

Pilon骨折多由于高能量暴力引起,治疗较为复杂,致残率高。由本组病例可看出,应用有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折,可以达到关节面的解剖复位,避免骨不连,有利于关节功能的恢复,是治疗Pilon骨折的一种有效的方法。

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[2]Tornetta P,Weiner L,Bergman M,et al.Pilon fractures,Treatment with combined internal and ex ternal fixation[J].JO rthop Trauma,1993,7:489.

[3]吴富章,蔡靖宇,郭涛,等.一期植骨、解剖型钢板与外固定器治疗严重粉碎性Pilon骨折[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(11):745.

[4]李锋生,陈瑞光,梁伟国.AO锁定加压接骨折微创手术治疗胫骨远端粉碎性骨折[J].广东医学,2009,30(6):979.

[5]梁勇,蒋电明,余学东.微型外固定支架治疗掌、指骨骨折[J].重庆医学,2008,37(11):1150.

[6]罗从凤,于晓雯,蒋建新,等.有限内固定结合外固定支架治疗高能量Pilon骨折[J].中华骨科杂志,1998,26(10):584.

[7]季莹瑶,胡广,林昌孝.手术治疗Pilon骨折 82例分析[J].中国矫形外科杂志,2000,24(7):243.

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