95例小儿癫痫手术的麻醉处理

李永旺，陈 芳，葛雪鹰，景 胜，李伟铭，肖小兰，王 怡，王 伟，杨天德

(第三军医大学新桥医院麻醉科，重庆 400037)

小儿癫痫手术的麻醉是神经外科手术麻醉的重点难点之一，要求麻醉医师不仅要有丰富的小儿麻醉经验和技能，还必须了解癫痫患儿的病理生理变化以及癫痫手术的一些特殊需求。本院 2006年1月至2010年6月共为95例癫痫患儿施行了手术麻醉，作者对其进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿 95例，年龄0.5～12岁，平均 6.8岁，体质量(18±6.8)kg，ASA分级均在Ⅰ～Ⅱ级。

1.2 麻醉前准备 术前要对患儿的全身状况进行全面的评估，是否有其他脏器的病变，尤其是心肺有无异常，抗癫痫药物的使用情况，凝血系统是否有异常，患儿发育状况及是否合作等。

1.3 麻醉方法

1.3.1 麻醉诱导 患儿进入手术间后，常规监测心电图、无创血压和脉搏氧饱和度(Sp O2)，建立外周静脉通路，面罩给予纯氧吸入，然后给予盐酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg，咪唑安定0.1 mg/kg，异丙酚 1～ 2 mg/kg，芬太尼3～ 5μg/kg，地塞米松0.2～0.4 mg/kg，维库溴铵 0.08～0.1 mg/kg进行麻醉诱导，经鼻气管插管，机械通气，吸入0.8～1.0 L/min氧气，并根据血气结果调节呼吸参数。对于年龄较小不合作的幼儿先在手术室门口肌肉注射氯胺酮6～10 mg/kg，盐酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg，咪唑安定1 mg/10 kg，待其入睡后抱入手术室进行麻醉诱导。麻醉诱导结束，常规穿刺左桡动脉或足背动脉进行有创动脉压监测同时便于血气分析，穿刺股静脉监测中心静脉压也便于输血输液。麻醉诱导后和手术结束时，常规查血气电解质，术中根据情况查血气电解质。整个手术过程中常规监测记录有创血压、Sp O2、中心静脉压和肛温。

1.3.2 麻醉维持 采用异丙酚、维库溴铵、咪唑安定、芬太尼或瑞芬太尼，亦可复合间断吸入七氟醚。术中麻醉医师应密切观察患儿的各项生理指标的变化，同时观察手术野的情况，及时进行输血输液。术中使用皮层脑电极进行定位前15～20 min，暂停使用肌松药以及异丙酚等镇静药物，但应加大阿片类药物的使用量，以免患儿由于疼痛产生不良记忆。如全程输注瑞芬太尼，应在手术快结束时给予辅助的镇痛药物以免患儿清醒时疼痛。为避免术后恶心呕吐而导致颅内压增高，可在手术结束前给予止吐药。

2 结 果

所有患儿术后均恢复自主呼吸，清醒带气管导管送回监护室。术中平均出血(750±432.5)m L，平均输液(900±254.6)m L，输红细胞(600±155.8)m L，新鲜冷冻血浆(190±99.5)m L，尿量(880±500.8)m L，术后p H 值平均在7.35±0.13，与术前(7.37±0.08)相比偏低;血红蛋白值平均在(116±18)g/m L，与术前(138±23)g/m L)相比偏低。其余各项生理指标均在正常范围内。

3 讨 论

3.1 小儿癫痫手术的麻醉选择[1-2]小儿癫痫手术的麻醉并没有固定的模式，但理想的麻醉方案要求能够提供脑保护、心血管稳定性、稳定的颅内压、术后迅速苏醒，同时对脑皮层电图(ECoG)的影响较小。没有哪种麻醉方法能够完全达到这些要求，这就要求麻醉医师根据各种麻醉药物的特性灵活调整麻醉方法。

许多麻醉剂通过降低脑代谢和直接抑制细胞死亡通路具有脑保护效应，大剂量的麻醉剂从理论上来说能产生脑保护效应，但会引起低血压，因此在考虑脑保护时应优先保证脑灌注压。

整个手术过程中都要求维持心血管的稳定性，麻醉过浅会引起高血压，麻醉过深又会通过直接的血管舒张、心肌抑制和减少交感张力导致血压下降。阿片类药物能减少其他麻醉药物的用量，从而改善心血管的稳定性。瑞芬太尼是一种超短效的阿片类药物，输注瑞芬太尼维持麻醉是不错的选择。

术后迅速清醒有利于外科医师进行神经功能的评估，也有利于将患儿迅速送回病房。但患儿不能在疼痛中清醒，尤其是在使用瑞芬太尼的情况下，必须在瑞芬太尼停止输注前给予其他的镇痛药物，疼痛或麻醉后谵妄会导致高血压，增加出血的危险。下丘脑错钩瘤切除术、胼胝体切开术或大脑半球切除术的患儿术后通常嗜睡，麻醉医师必须了解并作出相应的调整。

术中手术医师需要用通过ECoG进行手术定位。麻醉会抑制脑电图(EEG)和影响棘波计数。异丙酚通常以剂量依赖的方式减少棘波计数，高浓度的异氟醚和七氟醚增加棘波活动，而极高浓度的异丙酚、异氟醚和七氟醚会产生爆发性抑制和电静息。瑞芬太尼、阿芬太尼和芬太尼都会增加正常脑内的棘波。输注瑞芬太尼大于0.1μg/(kg.min)时棘波随剂量增加而增加。据报道，过度通气也增加棘波计数。需要减浅麻醉进行ECoG定位时，暂停使用肌松药和镇静药等的同时必须使用大剂量的阿片类药物确保不会产生疼痛，以避免患儿产生不良记忆[3-4]。

癫痫手术很少会发生颅内压严重升高的问题，但正常偏低的颅内压有助于手术操作。异丙酚可通过减少脑血容量降低颅内压。异氟醚和七氟醚有潜在的脑血管扩张作用可增加脑血流，升高颅内压，但其剂量依赖性的降低动脉压导致脑灌注压明显降低，在轻微过度通气的情况下对颅内压影响不明显。而呼气末正压，体位不当影响静脉回流，肌松缺乏和动脉血CO2升高都可使颅内压升高[5-7]。

小儿气管导管通常选用钢丝加强管，经鼻气管插管，这样便于更牢靠的固定，防止由于体位变动导致气管导管脱出的严重事故。手术过程中，麻醉医师应当监督患儿的体位变动防止气管导管受压、脱出等事故的发生。

3.2 小儿癫痫手术的循环管理[1-2]小儿癫痫手术时间长、出血隐匿，必须加强监测。小儿血容量与成人相比较小，而头部所占的比例又较大，这样手术范围就相对较大，且小儿对失血的耐受性也较成人差，故失血引起的问题相对成人神经外科手术患者来说要严重得多，因此必须常规进行有创动脉压和中心静脉压的监测。有创动脉监测可以随时观察血压的变化，也便于进行血气和电解质分析，常用的穿刺部位是左桡动脉和足背动脉。中心静脉压监测有利于指导紧急情况下的快速输血输液，以确保血压的稳定和脑灌注压的维持。常用的穿刺部位为股静脉，颈内和锁骨下不作常规选择。

有些癫痫手术如大脑半球切除术，可造成大量失血[5]。中心静脉压监测有助于指导液体输注。儿童突然的血液丧失要求迅速大量的输血，结果有可能造成血钾过多、酸中毒和低钙血症从而导致心搏骤停。因此麻醉医师对于小儿癫痫手术的输血要有预见性，如估计失血较多，可提前输注一定量的晶体液和胶体液，并尽量减少禁食水的时间，同时应提前备好新鲜血液，如失血较多还应根据血气结果调整电解质和酸碱平衡。

3.3 癫痫手术小儿的体温管理 小儿体温调节中枢发育尚未完善，加之癫痫手术时间长、液体出入量大，如缺乏警惕很容易发生高温或低温，因此需加强监测。

癫痫手术患儿应尽量避免低体温，尽管心肺复苏后及动物实验显示适当的低温具有脑保护效应并可以降低颅内压，但并没有研究证实低温对神经外科手术的预后较好。低温甚至有可能增加伤口感染的风险和凝血障碍。如果有明显的失血、酸中毒和创伤，低温会引起显著的凝血障碍。低温还导致苏醒延迟。如失血较严重，应积极采取措施避免进行性的低温。同时也应避免体温过高，体温过高可促进神经细胞死亡。

总之，小儿癫痫手术的麻醉要求麻醉医师必须做好完善的准备，时刻保持警惕，并要时刻为患儿安全负责任。麻醉药的选择并非是最重要的，瑞芬太尼复合七氟醚或异丙酚或许是较好的选择。

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