小切口改良 Ishiguro法治疗骨性锤状指

张艳茂,李国华,刘会仁,曹 磊,王立新,陈玉刚,张瑞红,李克利

(1.唐山市第二医院手外科,河北唐山 063000;2.唐山市丰南区柳树镇医院,河北唐山 063306)

骨性锤状指在手外科比较常见,大多由于外伤导致末节指骨基底背侧撕脱骨折,临床表现为手指远指间关节屈曲,背伸失能的一种畸形,常需手术治疗。2007年 5月 ～2009年 8月我科应用小切口改良 Ishiguro法治疗骨性锤状指病人11例,取得了较好效果。

临床资料

1 一般资料 本组 11例,男性 8例,女性 3例;年龄 15～60岁,平均 37岁。均系指伸肌腱Ⅰ区撕脱骨折。左手 4例,右手 7例。伤指:食指 1例,中指 5例,环指 4例,小指 1例。受伤原因:11例均为闭合性损伤;其中戳伤 6例,掰伤 3例,绞伤 2例。受伤至手术时间 1小时 ～14天,平均 7天。按 Wehbe法:本组以Ⅱ型多见,Ⅰa型 1例,Ⅰb型 1例,Ⅱa型 5例,Ⅱb型 3例,Ⅲb型 1例。

2 手术方法 指根神经阻滞麻醉下,取远指间关节背侧横行切口长约 1.0cm,切开皮肤、皮下组织,向两侧适当分离,注意保护伸肌腱与骨结构的连续性及关节囊,保护两侧副韧带,显露骨折端,清除断端积血或肉芽组织使骨折端形成新鲜骨面,将远指间关节过伸 5°～10°位,自指端顺向纵形钻入1.0mm克氏针1枚固定,复位骨折端,用 1枚 1.0mm克氏针在远指间关节背侧中节指骨头处由远背侧斜向掌近端与中节指骨背侧骨面呈 35°～45°角钻入至对侧骨皮质;将 2枚克氏针尾用血管钳夹紧靠拢,拍手指正侧位片,观察骨折复位及固定情况,若骨折复位固定满意,则在指端远侧将斜向穿针折弯成 90°,针端制成钩状与纵向穿针挂钩锁牢固,否则需再次操作。

3 结果 针道无感染、克氏针无松动、皮缘及甲床无压迫坏死,甲板无畸形。随访 5～24个月,平均 14.5个月。X线片显示 11指解剖复位,骨折愈合良好,关节间隙正常。根据TAM评定标准评定疗效,本组 TAM达 200°～260°,优 8例,良 3例,优良率达 100%。

讨 论

1 骨性锤状指在临床上治疗方法报道很多[1-4]。Ishiguro法认为远指间关节极度屈曲角度能完成骨折的复位[1]。我们采用远指间关节过伸 5°～10°位固定基于以下几点:(1)伸指位固定远指间关节,使蚓状肌和骨间肌移行的侧键束处于低张力状态,有利于缓解伸肌腱张力,有利于肌腱的血运及骨折的愈合;(2)减轻远指间关节掌板挛缩,有利于后期功能练习;(3)采用其他方法治疗的骨性锤状指即使 0位达到骨折解剖复位,仍出现 5°～10°位的欠伸,采用远指间关节过伸 5°～10°位固定,为可能出现的欠伸预留了一定的缓冲空间。我们将 2枚克氏针挂钩连接,基于 2个方面:(1)将 2枚克氏针连接成 1个整体,力量不分散,克服了 Ishiguro法各针独立力量分散的作法;(2)利用克氏针弹性将骨折端持续加压,便于骨折的愈合。

2 优点:(1)手术操作简单易行,固定牢靠,取针方便,近期效果优良,未发现关节退变;(2)不破坏肌腱终末端供给末节指骨基底背侧的血管网,有利于骨折愈合并减少创伤性关节炎;(3)手术切口小,顺远指间关节背侧横纹,愈合后瘢痕不明显;(4)进针均在矢状位,避免进针时指间动脉及神经损伤。缺点:过伸位固定使侧副韧带处于松弛位固定,后期增加了远指间关节屈曲功能练习的强度。

3 注意事项:(1)保持远指间关节过伸位,不应伸直过大,若伸度过大会导致背侧皮肤循环障碍和后期挛缩,并发屈曲功能障碍;(2)术中斜向穿针角度,过大起不到固定目的,过小容易压伤皮肤及甲基质;(3)尽量避免反复多次穿针,以免骨块碎裂,损伤指背三角韧带、腱-骨移行区、关节软骨、屈肌腱及掌板。有时指骨关节面反复穿针和撕脱骨折多次牵拽与固定,结果虽能解剖复位,但骨块关节面已造成破坏,同时骨块的血供也受到破坏,最终影响治疗效果;(4)去除内、外固定进行渐进性、保护性功能练习,先行主动练习 1周,然后开始被动功能练习,逐渐加大力度,练习程度以伤指轻度肿胀,第 2天肿胀基本消退不影响练习为原则,不可急于求成。

[1]Ishiguro T,Itoh Y,Yabe Y,et al.Extension block with K irschner wire for fracture dislocation of the distal interphanlangeal joint[J].Tech Hand Up Exterm Surg,1997,11:95-102.

[2]吴克俭,王富,张伟佳,等.末节指骨基底背侧撕脱骨折的手术治疗[J].中华手外科杂志,2004,20:169-170.

[3]田敏,李坤.微型锚钉在治疗锤状指中的应用[J].中华矫形外科杂志,2006,14:1906-1907.

[4]阚世廉.手外科手术操作与技巧[M].北京:人民卫生出版社,2008.52-53.