肾损伤的诊断和治疗

孔垂泽

(中国医科大学附属第一医院泌尿外科,辽宁沈阳 110001)

肾损伤约占全部泌尿系损伤的 1%～5%,男女比例约为 3:1。近年来,由于中国基础建设的蓬勃发展,其发病率居高不下。根据美国报道的数据,全球每年肾损伤发生数量大约为 245 000例[1]。影像学诊断的进步和肾损伤治疗技术的发展,已经显著降低了肾损伤的手术率,提高了肾脏的保留率,可达85%～90%[2]。

肾损伤最常见的类型仍然为闭合性肾损伤。一项对 20年坠落伤的研究表明,肾损伤达 16.4%[3]。肾裂伤和肾血管损伤约占肾脏闭合性损伤的 10%～15%。闭合性肾损伤中,单纯血管损伤罕见,＜0.1%[4]。近年来随着内镜技术和微创手术的应用,医源性肾损伤有增加趋势。如经皮肾穿刺造瘘术、经皮肾镜取石术、逆行肾盂造影、内腔镜检查和治疗、体外冲击波碎石术等都可以产生肾损伤并发症,不容忽视。

1 肾损伤分级系统的重要性

为了规范不同程度损伤患者,选择正确的治疗方式,更准确地预测患者的预后,需要建立相对统一的损伤分级系统。截止目前,国内还没有规范肾损伤的分类和分级系统,约有 26种不同的肾损伤分级系统。国内外研究多采用美国创伤外科协会(AAST)建立的肾损伤分级系统。1～2级为轻度肾损伤,3～5级为重度肾损伤。AAST评分可以对大多数肾脏损伤进行精确的描述,更好地反映临床结果。一项回顾性研究认为 AAST分级系统是最好的预测肾脏修补或者切除的指标[5]。建议在临床研究中采用该分级系统。

2 肾脏影像学检查指征

不是所有肾损伤的患者都需要进行影像学评价,这取决于病史、损伤机制、体格检查、实验室检查以及临床状况。肾脏损伤后进行影像学检查的 4个主要目的是:准确描述损伤状况,发现创伤肾既往存在的病变,评价对侧肾脏状况以及发现其他邻近脏器的损伤。

任何患者,如果病史和体格检查怀疑有肾损伤的可能,都应行影像学检查。穿透伤伴任何程度血尿的患者,除非患者血流动力学不稳定需要紧急手术,否则都应该行影像学检查。穿透伤的伤口可能累及肾脏,即使没有血尿,也应行影像学检查。

大量回顾病例数据显示腹部增强 CT是早期评价可疑肾损伤最好的影像学检查,有较高的特异性和敏感性,已经取代了经静脉尿路造影(IVU),在美国创伤中心已经成为判定闭合性腹部损伤的首选影像学方法。研究表明 CT检查阳性率为 95.6%,IVU的阳性率为 90.9%,超声阳性率为 78.8%[6]。CT可以提供肾脏损伤分度的准确信息,挫裂伤的准确位置,软组织撕裂伤,尿液外渗情况,肾周血肿和后腹膜血肿的大小及分布,伴发的肠道、肝脏、胰腺、脾脏及其他脏器损伤,血管损伤(有动脉或静脉造影剂外溢,肾实质没有增强效应),肾脏既往存在的病变,对侧肾脏的存在及位置。对于怀疑有肾脏集合系统的损伤,排泄相(延迟显像)十分重要。近年来,随着技术的发展,扫描时间越来越短,伪相越来越少。3D-CT和 CT血管成像技术的发展,提高了肾蒂血管损伤和复杂性肾损伤的诊断率。对肾损伤患者,如身体状态允许,应常规行 CT增强扫描,以利分类评级,确定治疗方案。

超声检查是筛选和初始评价肾损伤常用的便捷检查,超声检查对于术后液体聚积、肾裂伤保守治疗、肾积水等的诊断和随访有重要价值,可以动态观察尿性囊肿或者后腹膜血肿的变化情况。

IVU曾是怀疑有肾损伤且血流动力学稳定的患者最常用的检查方法,目前已经被 CT所取代,常作为二线影像学方法。大剂量单次 IVU在血流动力学不稳定需要紧急手术患者或者急诊开腹探查发现肾脏被血肿包裹的患者中,可以提供肾脏功能和损伤重要信息。

在 CT时代,肾动脉造影是影像学辅助检查方法。动脉造影指征:怀疑有肾脏动脉血栓形成,或肾段动脉损伤需要栓塞或支架治疗。目前动脉造影在诊断中已经被 CT取代,某些情况下,CT能够诊断并决定采取介入治疗,而不必行动脉造影。选择性肾血管造影能够提供比 CT更精确部位。选择性肾动脉栓塞可用于血流动力学稳定的患者的非手术治疗。

3 影像学再评估指征

对于 1～3级损伤,若没有血流动力学持续不稳定,或没有失去血液供应组织,不需要影像学随访。4级裂伤可能产生并发症,推荐伤后 36～72小时重复 CT检查,排泄期显像可以发现造影剂外溢。当患者有不明原因发热,腹部疼痛或包块应该考虑行超声或 CT重复检查。无论采取何种治疗方式,对于 4～5级肾损伤患者应采用核素显像定量再评估肾脏功能。

4 肾脏探查术的指征

约 90%肾损伤可以采取保守治疗。肾损伤探查的绝对适应证为:持续的、危及生命的出血;IVU、CT或血管造影提示肾蒂损伤(5级损伤);由于肾蒂损伤或重度肾损伤导致的扩张性、搏动性后腹膜血肿。

在急诊开腹检查术中发现后腹膜血肿,如果没有术中或术前检查表明损伤可以完全观察治疗,应行肾脏探查术。肾脏穿透伤伴发后腹膜血肿,在缺乏充分术前检查时应行探查术。重度肾段失去血液供应伴发后腹膜血肿,应行肾脏探查术。对于无扩张无搏动的腹膜后血肿的急诊开腹探查还是有争论的。

肾脏探查手术相对适应证为:肾盂严重裂伤;肾盂输尿管交接部撕脱伤;同时存在肠道或胰腺损伤;持续尿漏、伤后肾积水或肾周脓肿经皮或腹腔镜治疗失败;异常的术中单次 IVU,周围软组织失活伴尿外渗;双肾动脉栓塞,孤立肾动脉栓塞或肾脏灌注不足;肾血管损伤经动脉介入处理失败;肾血管性高血压。

5 尿外渗是否需要手术治疗

单纯尿外渗不是手术探查的指征,76%～87%病例可自行缓解。如果有持续漏尿、尿性囊肿形成或脓毒血症发生,可以考虑经皮肾造瘘术和或双 J管内引流术。广泛尿外渗合并如下情况时应考虑手术:(1)严重肾裂伤伴失活肾实质 ＞20%;(2)巨大后腹膜血肿;(3)同时存在肠管或胰腺损伤。枪击伤由于损伤广泛,其晚期并发症较多,相对于钝器伤及刀刺伤,有较少量尿外渗就应行手术探查。

6 开放性肾损伤是否需要手术探查

过去一致认为肾脏穿透伤时应该立即探查。近年来一些研究表明,血流动力学稳定的肾穿透伤患者可以保守治疗[7]。由于影像学检查的进步,大多数肾脏穿透伤可以明确其损伤程度,根据其分类分级选择治疗方案。只有在如下情况时才考虑行手术治疗:(1)严重失血(心率快、低血压、血细胞比容下降、腹部包块);(2)伴发腹部内脏器官损伤(压痛、反跳痛及肌紧张、肠鸣音消失,膈下游离气体);(3)影像学提示重度肾损伤。

7 肾血管损伤的处理

肾损伤患者肾血管损伤的比例为 2.5% ～4%[8]。肾血管损伤需要探查,结扎血管以控制出血,同时可以切除或不切除肾脏,或进行血管修复术。肾切除是肾血管损伤时最快速的治疗方法,而肾动脉修复适应证较严格且成功率很低。对肾血管栓塞的治疗尚有争论。肾段血管损伤的治疗方案有:观察,经动脉处理,探查,部分或全部肾切除。大部分专家倾向于观察。

对侧肾脏正常时不宜进行血管重建,孤立肾、双侧肾损伤或可行动脉修补术时才考虑血管重建手术。

肾脏静脉损伤很罕见,大多由穿透伤引起,多数可以修补。闭合性损伤可引起下腔静脉水平肾静脉撕裂,引起广泛出血,有 25%～50%的患者需要立即切除肾脏。近下腔静脉处左肾静脉损伤可以结扎,肾脏血液回流可以经性腺及肾上腺静脉。右肾静脉损伤,必须修补。

8 肾脏切除术的指征

严重肾裂伤的急诊探查肾切除率变化很大,这主要取决于创伤的分型及程度。肾切除适应于:(1)无法控制的大出血;(2)广泛的肾裂伤,尤其是战时的开放伤;(3)无法修复的肾蒂严重损伤;(4)病理性肾破裂且无法修复者,如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。肾错构瘤易发生破裂出血,但属良性,常为多发并可能侵犯双肾,故应尽量争取作部分肾切除。

9 肾动脉栓塞指征

肾脏闭合性损伤和穿透伤,血流动力学稳定患者可成功通过选择性肾动脉栓塞来控制出血。肾动脉栓塞肾脏完全损失风险低于肾脏探查术。提倡对刀刺伤患者主要采取动脉栓塞治疗血管损伤,失败后才考虑手术探查。

近年来随着医学影像学的发展和治疗技术的进步,越来越多的新技术在临床得以广泛应用,例如CT血管造影,3D-CT重建,CT尿路造影等影像技术,提高了临床疾病的诊断率,将来有必要将其引入肾损伤的评价系统中,其在诊断和治疗中的作用需要进一步评估。例如 3D-CT重建能否提供肾损伤分级更精确信息,CT尿路造影能否取代静脉肾盂造影或者提供肾脏集合系统完整性更精确解剖学上的信息。肾脏损伤能否用腹腔镜技术进行处理还有待于探索研究。

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