重型颅脑损伤合并脑疝的早期观察和急救护理

(天津市海河医院 脑系科，天津 300350)

颅脑损伤是一种常见的创伤性疾病，脑疝是病情发展的濒危阶段，是重型颅脑损伤最严重的并发症。脑疝是在颅内压增高的情况下，脑组织通过某些间隙向压力较低部位移位的结果，从而使神经血管受压产生一系列严重临床表现。如不能及时发现和实施急救护理，则将迅速危及生命，病死率与致残率极高。

1 临床资料

2007年10月-2009年5月天津市海河医院脑系科共抢救重型颅脑创伤合并脑疝患者50例，男38例，女12例，年龄21～65岁。脑干损伤5例，脑挫伤并发脑肿胀9例，脑挫伤并发硬膜下血肿15例，单纯硬膜外血肿17例，迟发颅内血肿4例，头皮裂伤致大量出血9例。50例患者中41例行急诊开颅去骨瓣减压并血肿清除术，非手术治疗9例。出院时治愈26例，致残11例,昏迷12例，死亡1例。

2 观察要点

2.1 意识状态 要严密观察患者的意识状态，意识障碍提示脑组织的损伤或颅内压增高的程度，反映脑组织缺氧和脑生理功能受损的轻重，患者出现意识改变是脑疝的早期征兆之一。在临床护理工作中，动态进行颅脑损伤病人意识障碍状态评估是及早发现继发性脑损害的重要内容[1]。(1)原意识清楚，后逐渐转入嗜睡状态或不易呼应，需要大声刺激才能唤醒；(2)突然烦躁不安而后转为嗜睡；(3)在原来意识清楚的情况下，如出现大小便失禁，对疼痛刺激不敏感;(4)部分患者处于持续昏迷状态，呈进行性加深或出现中间清醒期。

2.2 瞳孔变化 正常瞳孔直径为2～4 mm,左右两侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。重型颅脑损伤患者应密切观察瞳孔变化。瞳孔的变化通常能表明脑损伤达到中脑、桥脑平面。单侧或双侧瞳孔变化及散大反映了脑疝的发展程度。脑疝的早期至中期往往一侧瞳孔短暂缩小再散大，到了晚期双侧瞳孔散大并固定[2]。一旦发现瞳孔不等大、缩小或散大,光反应迟钝，说明颅内压增高，危及生命，应及时处理。

2.3 生命体征观察 应用多功能监护仪监测体温、心率、血压、呼吸及血氧饱和度。脑干是生命中枢，主管呼吸、脉博、血压等，应特别注意呼吸的变化，如出现呼吸变慢、变深应警惕枕骨大孔疝的形成，而小脑幕切迹疝的患者早期表现为呼吸深而慢、脉搏缓慢有力、血压升高，晚期则表现为呼吸不规则、脉搏慢而弱、血压下降。如患者突然出现血压升高，脉搏缓慢，呼吸深而慢且伴鼾声，要警惕是否有脑疝形成而采取相应的措施，及时报告医生。

2.4 肢体活动观察 若出现双侧肌力减弱或偏瘫，腱反射亢进或消失，病理征阳性等，同时伴有进行性意识障碍，应立即行CT复查，并做好术前准备。

3 急救与护理

3.1 快速建立静脉通道 采用10～14号静脉留置针，均选上肢主要静脉和下肢大隐静脉进行穿刺输液。因休克穿刺困难不能配合输液者，可行锁骨下静脉或股静脉穿刺置管输液，保证治疗液体能快速、通畅输入。穿刺成功后，立即采血急查血型和进行交叉配备等术前准备工作。

3.2 留置导尿 对外伤神志障碍患者，应尽早留置导尿，导尿采用一次性气囊硅胶导管，充气后固定可靠。同时还应观察尿量及颜色，并及时记录。

3.3 脑疝早期若能迅速抢救是可逆的，因此抢救必须争分夺秒。(1)立即快速静脉输入20%甘露醇250 mL，20 min内滴完，必要时静脉注射速尿或地塞米松，以降低颅内压，减轻脑水肿，减缓脑疝的进展，为手术赢得抢救时间；(2)高流量吸氧,保持呼吸道通畅，及时清除口鼻内分泌物，对呼吸暂停者进行人工呼吸，运用呼吸中枢兴奋剂，配合医生气管插管，必要时予呼吸机辅助呼吸；(3)迅速完成术前准备。

4 护理体会

颅脑损伤已成为当今社会威胁人类生命的主要疾患之一，尤其是重型颅脑损伤合并脑疝的患者，其重残率、死亡率仍较高[3]。重型颅脑损伤出现脑疝的患者病情危重，但并非都“不治”，文献报道，双侧瞳孔散大时间小于30 min行手术治疗，大部分可挽救生命。当患者出现一侧或双侧瞳孔散大时，如能积极迅速处理，一部分病人也能恢复健康。因此，应竭尽全力进行抢救，而不应轻易放弃。

重型颅脑损伤合并脑疝患者病势急，伤情重，变化快，因此护士在抢救工作中一定要做到急而不乱，快速准备，为抢救患者生命嬴得时间。快速、敏捷的应急能力与急救技术是提高抢救效果的根本保证[4]。脑疝患者均存在不同程度的意识障碍，而脑疝中、晚期的患者，处于昏迷状态，各种反射减弱或消失，在工作中，保持患者绝对卧床休息，抬高床头15°～30°，以减轻颅内压。同时维持呼吸道通畅，给予足够的氧气，做好气管插管准备，备好呼吸机，熟悉呼吸机使用方法与故障排除方法，掌握气管内吸痰技巧，保持呼吸道通畅以改善脑缺氧，及时给予20%甘露醇、速尿、地塞米松等控制脑水肿，降低颅内压,为患者的治疗创造有利条件。

[1]唐新华.意识状态评估在颅脑损伤中的护理应用[J].医学信息,2005,19(5):909-910.

[2]陈秀权,蓝胜勇.外伤性颅内血肿并脑疝65例救治体会[J].广西医学,2000,22(6):397-398.

[3]李明,姜新建,朱庆宝.急性颅脑损伤脑疝51例临床分析[J].临床医学与护理研究,2004,3(1):40-41.

[4]陈卫东,余家平,许敏迪.严重多发伤早期急救护理体会[J].护理学杂志,1999,14(3):151.