血瘀与2型糖尿病关系探析

(福建农林大学医院，福建 福州 350002)

2型糖尿病是由于体内胰岛素抵抗或不足导致糖、脂肪、蛋白质等营养素代谢紊乱引起的一种代谢性疾病，常与高血压、肥胖并存，形成高代谢综合征。罗云波等[1]认为2型糖尿病患者由于胰岛功能下降，存在高血糖，醛糖还原酶活性增高，山梨醇通路激活，蛋白非酶糖化与不可逆糖化终末产物、自由基产生过多和清除障碍及脂质代谢紊乱等病理状态。造成持续高血糖和毛细血管高压、内皮细胞损伤和功能异常,其血液表现为高凝状态和微循环障碍。具有多饮、多食、多尿、消瘦即“三多一少”典型症状的2型糖尿病患者属传统中医学的消渴范畴，也有不少是没有或少有典型症状者，但其发病机制和治疗原则是一致的，因此现代中医学亦将此类病人按消渴进行辨治。新版《中医内科学》[2]将消渴分为燥热伤津型、阴精亏虚型、脾胃气虚型、气阴两虚型、阴阳两虚型、瘀血阻滞型进行辨治。

消渴之名首见于《素问·奇病论》。《内经》认为五脏虚弱、过食肥甘厚味、情志失调是引起消渴的主要原因，对其病机则主要责之于阴虚热淫。《金匮要略》立专篇讨论，将其病机责之于肺胃热盛、津气两伤和肾气亏虚，并最早提出了治疗方案。故此后世医家皆宗《内经》《金匮要略》所论，从“阴津亏损，燥热偏胜”入手论治。现代医家虽对血瘀可产生消渴有所认识，但仅限于将具有典型血瘀症候者作为一个症型来辨治，而少有人认识到各型各期患者均具有血瘀征象。根据现代医学理论从高血糖到产生典型消渴症状需历经数年时间，而对于前期没有或少有症状者如何辨治鲜有论及。笔者根据多年来的细心体察，此类患者一般都伴有形体肥胖，神疲乏力，头晕目眩，脘腹胀满，嗳气呕恶，心悸、胸胁闷痛或刺痛，口唇青紫，舌暗红或紫暗、或见瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫、迂曲，脉象沉弦或细涩或结、代等脾失健运和血瘀症候； 常合并有高血压病、冠心病、高脂血症、动脉硬化、糖尿病肾病等并发症；生化检查中可见凝血因子Ⅶ、Ⅷ、纤维蛋白原水平增高，纤维蛋白溶解酶活性降低，血小板的黏着性和聚集度增加，血液流变学、血栓前状态检查异常，血液呈高黏、高凝状态,血流缓慢等血瘀指征。其实不仅在不具有典型症状的2型糖尿病病人中存在血瘀症候，有典型症状的消渴病人亦有血瘀症候，只是由于血瘀症候表现不突出而被突出的消渴症候所掩盖或被忽略。典型患者虽表现为口渴多饮、消谷善饥、形体消瘦等一派“阴虚热淫”症候，但“血属阴”，“津血同源”。阴虚津亏液少，不能充盈脉络，则致脉络涸涩，血液涩滞不畅可至瘀血内停；且阴虚生燥热，津亏血燥，血液黏滞，运行不畅，燥热耗津灼液,血液枯涩，加重瘀血内生，可见其“阴虚热淫”与血瘀当并存。笔者曾经连续5年对在本院进行健康体检发现的2型糖尿病病人进行各类相关体检数据和症状、体征分析,通过分析发现不管有无典型消渴症候，几乎所有 2型糖尿病病人都有或多或少的上述血瘀症的症状、体征、合并症和生理、生化异常。因此可以说血瘀存在于几乎所有的2型糖尿病病人中。

中医有“百病皆有瘀”的说法，可见瘀血为病之广泛。其实血瘀导致消渴早在《血证论》中就有论述：“瘀血在里则口渴……内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴，名曰血渴，瘀去则不渴矣”[3]。血瘀如何导致消渴，桑绍绪[4]认为其机理在于：一是津血同源，互为滋生，阴血不足，脉道不充；二是燥热消烁津液，耗伤阴血，血行不畅，瘀血停滞；三是阴虚津亏，伤及阳气，鼓动无力，瘀血内停；四是久病入络，气血不畅而成瘀。著名老中医祝谌予则认为主要由气阴两虚导致:气为血帅，血为气母，气虚推动无力则血行不畅，血流缓慢而成瘀血，即所谓“气虚浊留”；阴虚火旺，煎熬津液，津亏液少则血液黏稠不畅亦可成瘀,即所谓“阴虚血滞”[5]。笔者认为脾失健运是患消渴的先决条件和消渴血瘀形成的基础因素。脾为后天之本，气血生化之源，主宰一身水谷精微的吸收和运化，正常情况下，人体之水谷精微物质依赖脾气的运化，循正常通道灌溉全身，水谷精微物质得以正常代谢而不为病。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《素问·厥论》说：“脾主为胃行其津液者也。”若因各种原因如素体脾虚或饮食不节、过食肥甘厚味，忧思恼怒等因素损及脾脏导致脾失健运，引起水谷、津液、气血等运行异常，则可产生代谢障碍性疾病。脾为气血生化之源，脾失健运日久，易致脾气亏虚，脾虚则土不生金，肺气亦虚。“气为血之帅”“气能行血”“气行则血行”，脾肺气虚而致气虚血瘀。脾升胃降是一身气机之枢纽，脾气亏虚、脾不能升则气机不畅而致气滞血瘀。脾为后天之本，肾为先天之本，先天有赖后天的滋养，肾之精气需要脾运化水谷精微的不断培育和充养，故脾失健运日久、脾气亏虚易致肾气、肾阳亏虚，肾气、肾阳为一身阳气之根，对全身的脏腑气血起着温煦推动作用，肾虚推动无力则血行迟缓而血瘀。脾失健运，水谷失去运化又可积湿蕴痰，促使并加重血瘀。中医素有“肥人多痰”“久病入络”之说，而肥胖是消渴的主要诱发因素。嗜食肥甘，损伤脾胃，脾失健运，水谷失去运化又致痰湿内停，阻滞气机而血行不畅；阴虚燥热亦可灼液成痰，灼血为瘀；在病变过程中痰瘀还可互生，痰阻则血难行，久必化瘀，瘀血内阻，血凝则痰易生，久必成痰，而致痰瘀互结。

因此，消渴之初期，脾失健运，阴津化生不足，阴虚燥热而成血瘀；中期脾肺气虚，推动无力或气机阻滞而成血瘀；后期久病及肾，脾肾亏虚，温煦推动无力而成血瘀。可以说血瘀存在于消渴的各个时期，是贯穿于病程之始终的重要病机。而脾失健运是血瘀发生的一个始动和关键因素。因此活血化瘀治法也应该贯穿消渴病治疗之始终。万云莉[6]在常规治疗糖尿病肾病的基础上加用血府逐瘀汤等活血化瘀方药治疗取得较满意疗效。著名老中医祝谌予采用自拟降糖活血方(广木香30 g，当归10 g，益母草30 g，赤芍15 g，玄参30 g，生地黄30 g，生黄芪30 g，川芎10 g，丹参30 g，葛根15 g，苍术15 g)加减治疗2型糖尿病亦取得满意疗效。因此活血化瘀治法应贯穿消渴病治疗之始终。

[1]罗云波,衡先培.论血瘀证与2型糖尿病胰岛功能的关系[J].福建中医药杂志,2005,36(4):49.

[2]田德禄,黄衍寿,孙伟正,等.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2005:396-399.

[3]裘永强,刘新,王霞,等.血证论[M].北京:人民军医出版社,2007:91.

[4]桑绍绪.活血化瘀法治疗糖尿病肾病研究进展[J].山西中医杂志.2009,25(2):53.

[5]张云华,陆汉军,刘政,等.2型糖尿病及并发症中西医结合诊疗与预防[M].武汉:华中科技大学出版社,2009:264.

[6]万云莉.血府逐瘀汤配合西药治疗糖尿病肾病30例临床疗效观察[J].北京中医,2005,24(1):22.