中西医结合治疗糖尿病肾病慢性肾功能衰竭疗效观察与护理

张秋云 李佃淳 刘锦秀 胡怀霞

糖尿病发病率近来呈上升趋势,随着胰岛素的应用和人均寿命的延长,其慢性微血管合并症糖尿病肾病(DN)日渐增多。DN现已成为发达国家终末期肾病的首要病因[1],国内报道占 15%左右[2]。DN患者往往年龄大、病程长,随着病情发展逐渐出现蛋白尿、高血压、肾功能减退等一系列临床表现。糖尿病肾病慢性肾功能衰竭是DN引起的肾功能进行性损害的结果,目前尚缺乏有效的治疗方法。常规西医治疗,包括以胰岛素控制血糖,以 ACEI或者 ARB类药物等控制血压,并辅以饮食控制。本研究在西医常规治疗的基础上,采用中药内服加灌肠相结合的方法,对 20例 DN慢性肾功能衰竭的患者进行治疗,取得比较满意的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择 2008年 9月 ～2009年 7月我院特需病区与肾内科住院患者,均为 2型糖尿病并发 DN,共 39例,男 21例,女 18例。年龄 45～72岁。病程 8～27年。所有病例均符合 1997年美国糖尿病协会(ADA)关于修改DM诊断与分类的建议;DN的诊断标准参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》[3];DN的分期根据国际通用的 Mogensen分期标准[4],均为 IV～V期。肾功能分期均处于代偿期和失代偿期(Scr 133～442 μmol/L)。糖尿病急性并发症、胃肠自主神经病变、糖尿病足及发展为尿毒症者除外。全部病例均排除原发性肾病、泌尿系感染、狼疮性肾病、高血压性肾病及药物性肾损害。将患者随机分为观察组 20例和对照组 19例,两组患者一般情况比较无统计学差异,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规西医治疗,包括胰岛素控制血糖,ACEI或者ARB类药物控制血压,若控制不佳者,可加用硝苯地平,并加用辛伐他汀调节血脂。

1.2.2 观察组 在上述治疗基础上,给与自制复方芪药益肾煎口服,基本组方为黄芪 30 g,山药 30g,怀牛膝 20 g,葛根 20 g,山茱萸 20 g,益母草 20 g,川芎 15 g,茯苓 15 g,知母 15 g,鸡内金 10 g,天花粉10 g,甘草 10 g。随证加减。对于血肌酐高于 400μmol/L的患者加用中药灌肠,组方为生大黄 30 g,生牡蛎 30 g,六月雪 30 g,蒲公英 30 g,淫羊藿 30 g,桂枝 30 g。水煎取浓缩液 150ml,每晚睡前直肠高位灌肠,10次为一个疗程。连续两个疗程。灌肠前嘱患者排尽大便,用温水清洗肛门周围,肛周涂润滑油少许。患者取膝胸位(年老体弱或不能耐受者取左侧卧位,抬高臀部 10～15 cm),硬胶管在充分润滑下缓慢插入直肠,插入深度 15～20 cm,然后将已配置好的药液 150m l缓慢注入肠腔内,在 10～15min内滴注完。完毕让患者保持胸膝位 15min以使药液在肠腔内充分扩散,然后改侧卧位。

1.3 疗效评价

两组均于治疗前后测定血BUN与血 Scr水平。Scr较治疗前下降 50%及以上者为有效;不下降或反升高者为无效。

1.4 统计学处理

所有数据经 SPSS 11.5统计软件处理,两组治疗前后BUN、Scr比较采用 t检验,两组疗效的比较采用 χ2检验。α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者疗效比较(表 1)

表1 两组患者疗效比较 (例)

2.2 两组患者治疗前后肾功能比较(表 2)

表2 两组患者治疗前后肾功能比较 ±s)

表2 两组患者治疗前后肾功能比较 ±s)

组别 例数 BUN(mmol/L)治疗前 治疗后t值 P值 Scr(μmol/L)治疗前 治疗后t值 P值对照组19 18.5±3.8 17.1±1.7 1.47 ＞0.05 293.4±34.9 270.6±30.0 2.16 ＜0.05观察组t/t'值P值20 18.7±5.8 12.2±2.7 2.09 ＜0.05 294.6±46.1 187.6±59.1 6.38 ＜0.01 0.13 6.47 0.09 5.75＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05

3 讨 论

西医治疗 DN,ACEI类药物是首选药物,但当血 Scr水平超过 300μmol/L时应慎用。这表明西医在 DN发展至氮质血症期及进一步进展阶段的治疗是有局限性的。我们在临床上给与中药口服加灌肠的治疗方法,收效甚佳,其优点在于中药在肠道内吸收快而且充分,利用Scr和 BUN在肠黏膜血管内外的浓度差将血液中Scr和 BUN转移到肠道,从而排出体外。

现代药理研究:黄芪能双向调节血糖,对肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障均有保护作用,从而减少通透性蛋白尿[5];川芎、葛根可以明显改善肾血流量,抑制血小板聚集和降低血粘度;大黄能显著改善患者的肾功能,减轻肾小球滤过,抑制肾脏肥大,减少尿蛋白[6]。

进行中药灌肠时,灌肠前先让患者排便,以增加药液与肠黏膜接触面,以充分发挥药效。在临床上我们对灌肠管进行了改良,因现有的灌肠管较粗且短,没有调节器,不能控制灌肠速度。我们选择输液管连接吸痰管,将吸痰管前段用石蜡油润滑,灌肠时嘱患者深呼吸,放松腹肌,以降低腹腔内压力,解除肠道痉挛,并改变插管方向,动作轻柔,保证肛管顺利插入。肛管插入深度为 25～35 cm,将滴速控制在 60～80滴/min,药液的温度以 25～30℃为宜。温度过低可致肠痉挛,引起腹痛、腹泻,温度过高易损伤肠黏膜。灌肠过程中严密观察患者有无异常反应,如有异常情况,立即停止操作,报告医师及时处理。灌肠液在肠道内存留至少 30m in以上才能达到治疗效果,2 h以上效果最佳,可充分发挥药物作用,达到有效的治疗目的。可轻揉腹部并改变体位,以利于药物在局部充分发挥药效。

中药灌肠辅助治疗DN慢性肾功能衰竭,操作简单,几乎不受任何条件限制,经济实用,疗效确切,可有效地延缓 DN肾功能恶化,改善患者的生活质量,值得在临床中推广应用。

[1] Rabkin R.Diabetic nephropathy[J].Clin Cornerstone,2003,5:1-11.

[2] 刘志红.糖尿病肾病的治疗[J].中国实用内科杂志,2006,26(5):322-323.

[3] 吕仁和主编.糖尿病及其并发症中西医诊治学[M].北京:人民卫生出版社,1997:210.

[4] Mogensen CE.Early glomerrular hyperfitration in insulin dependent diabetes late nepyropathy[J].Sand J Clin Lab Invest,1986,46(3):201-206.

[5] Li WL,Zheng HC,Bukuru J,et al.Naturalmedicines used in the traditional Chinesemedical system for therapy of diabetesmellitus[J].JEthnopharmacol,2004,92(1):1-21.

[6] 谭正怀,沈映君,赵军宁,等.大黄酸对人肾小球系膜细胞功能的影响[J].药学学报,2004,39(11):881-886.