两单合一表格式护理记录单的设计与应用

顾桐语

根据病历书写规范要求,护理记录单分为一般护理记录单和危重护理记录单,分别是指护士根据医嘱和病情对一般患者和危重患者住院期间护理过程的客观记录[1]。原有的文字式记录存在人员缺编、疲于应付等问题,致使护理记录出现不严谨、不及时、签名不规范或代签名等不能发挥其“举证倒置”法律作用的现象[2]。当前全球护理人员短缺,如何在现有的人力资源下,采用科学的护理工作模式,合理分配和利用护理人员的工作时间,进一步提高护理人员在患者身边的工作时间和工作效率,突出以患者为中心,围绕患者的整体需求,提供适当的、有效的、充足的照顾,以保障患者安全和疗效为目标是每个护理管理者研究的课题[3]。为此,在我院护理部的积极支持下,我科自 2008年 11月起使用自行设计的两单合一表格式护理记录单,经过半年的临床应用,取得了良好效果。现介绍如下。

1 两单合一表格式护理记录单的设计(表 1)

表1 神经内科护理记录单

2 方 法

从法律的角度规范护理记录的书写和管理,应统一规定护理记录的格式、内容和要求(如记录时间的要求,应随时记录并规定记录最低频次等)[4]。故根据病历书写规范要求,以有利于举证倒置为原则,规定如下:

2.1 两单合一表格式护理记录单记录频次

2.1.1 前栏每天至少记录 1次(前栏是指除“病情、护理措施、效果及签名”以外的各栏,下文同)。

2.1.2 新入院患者文字栏每班至少记录 1次(文字栏指“病情、护理措施、效果及签名”栏,下文同)。

2.1.3 病危、病重患者文字栏每班至少记录 1次。

2.1.4 手术患者术前、术日文字栏每班至少记录 1次,术后第 1 d白班文字栏至少记录 1次。

2.1.5 病情稳定的慢性病一级护理患者文字栏每周至少记录 2次,二、三级护理患者文字栏每周至少记录 1次。

2.1.6 患者发生病情变化必须随时记录,做好交班,交班患者文字栏班班记录。

2.2 两单合一表格式护理记录单记录内容

2.2.1 前栏记录每日工作内容,以表 1中项目用的数字或字母标记。

2.2.2 文字栏记录主诉、入院方式、主要症状及体征、入院后的治疗(无特殊情况一般只需概括性的语句即可,如:入院后给予准确及时执行各项医嘱)、给予的护理措施(记录表格式前栏无法描述的内容,如:吸痰的次数、量、颜色、性状)、实施治疗及护理措施后的效果。

2.3 其他内容说明

2.3.1 皮肤异常者,具体异常情况在文字栏内描述清楚。

2.3.2 当日 7:00～次日 7:00为 24 h。 7:00～19:00记录用蓝笔书写,19:00～次日 7:00记录用红笔书写。24 h出入量由夜班护士在 7:00用蓝笔结算。填入所划两道红线之间,未满 24 h总结用蓝笔写明具体时数,如“16h出入量总结”[1]。

3 效 果

使用两单合一表格式护理记录单后,文件书写质量与患者满意度由 2008年 1～10月的月均 86.2分和 93.84%上升到 2008年 11月 ～2009年 4月的月均 94.6分和 97.4%。

4 优 点

记录单为 8开,右半页眉栏上方空白处设计时即予裁除,便于存档及翻阅。眉栏项目齐全,工作内容以数字或字母标记,节约护士文书时间,平均每位护士每天对患者的直接护理时间增加大于 30min,减少了紧缺资源下的人力浪费。减轻文字书写负担,护士的职业疲惫感减轻,工作责任心加强,病情栏内及时体现实际病情和护理措施及效果,避免了不严谨、不及时、签名不规范或代签名等不规范行为。每日工作能予以充分体现,能有效起到护理文件的“法律依据”作用。两单合一,每位患者的护理过程在记录单上予以连续体现,直观、具体,并克服了原有一般记录单记录内容局限(如不能反映患者出入液量明细记录的要求,需另行在危重护理记录单记录)、文字书写繁琐的缺点,节约纸张,提高了工作效率。

[1] 唐维新主编.病历书写规范[M].南京:东南大学出版社,2002:119-120.

[2] 迟晓琳.归档病案中护理记录缺陷的原因分析与对策[J].青岛医药卫生,2007,39(5):386-388.

[3] 朱小平,邹碧容,王晓惠,等.以病人为中心的护理模式改革对临床护理效果的影响[J].护理研究,2007,21(4):915-917.

[4] 张优琴,章亚娟,黄琼英,等.“举证责任倒置”对护理工作的潜在影响分析[J].中华护理杂志,2004,39(2):113-115.