重症监护室细菌感染与耐药性分析

李勇谦,莫郁苓

(德阳市人民医院呼吸科,四川 德阳 618000)

近年来,重症监护室(ICU)内细菌感染发生率逐渐升高,引起越来越多临床医生的重视。与普通呼吸科病房不同,重症监护室(ICU)主要收治各种危重病患者。因病情危重,病员存在严重的机体内环境紊乱,免疫功能失调,且慢性基础疾病较多,易产生各种并发症,加之侵入性操作较多,病员入 ICU前多有使用抗生素史,故入 ICU病人院内感染发生率明显高于普通病房,且主要以革兰氏阴性杆菌为主,致病菌也呈现多重耐药甚至泛耐药的趋势。为了解 ICU中细菌感染及耐药状况,现对本院 2008年2月至2009年3月呼吸科入住 ICU的病人送检的各种标本中分离出的病原菌分布及耐药性进行分析,报道如下:

1 资料与方法

1.1 菌株来源 从病人送检的痰液、咽拭子、血液、中段尿、中心静脉导管尖段等各种标本中分离菌株 217株。

1.2 对象 2008年 2月至 2009年 3月呼吸科入住 ICU的病人发生院内感染 106例,男 49例,女57例,年龄 39-79岁,平均 64岁,原发疾病:慢性阻塞性肺疾病(COPD)57例,支气管哮喘 26例,支气管扩张 15例,重症肺炎 8例。院内感染诊断参考中华医学会呼吸病学分会制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]。

1.3 药敏试验方法 方法及判断标准均按照《全国临床检验操作规程》规定进行[2],采用 K-B纸片扩散法测定菌株对抗生素的敏感性。药敏纸片均为英国的 OXOID产品。

2 结 果

检出的 217株致病菌株中,革兰氏阴性杆菌占第一位(148株,68.2%),其中铜绿假单胞菌 56株(37.8%),肺炎克雷伯菌 32株(21.6%),大肠埃希菌 21株(14.2%),不动杆菌 19株(12.8%),嗜麦芽窄食单孢菌 17株 (11.5%),黄杆菌 3株(2.0%)。真菌 49株 (22.6%),革兰氏阳性杆菌 20株(9.2%)。标本分布为:187株来自呼吸道(86.2%),22株来自血液(10.1%),8株来自大小便(3.7%)。从药物敏感试验结果中得出革兰氏阴性杆菌的耐药情况见表 1。

表1 革兰氏阴性杆菌对常用抗生素的耐药率(%)

3 讨 论

随着抗生素的广泛应用,细菌耐药性问题日益突出,如何更好的控制院内感染,已成为当今医学界一项重要的研究课题。ICU有区别于普通病房的特殊性质,故控制感染显得尤其重要,甚至关系到病员治疗的成败。呼吸系统疾病院内感染与院外感染最主要的区别在于宿主发病条件及致病菌不同。本组病人均有基础疾病,且年龄偏大者居多,分离所获细菌中革兰氏阴性杆菌占绝大多数(如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌),符合院内感染的标准。研究资料显示,革兰氏阴性杆菌是 ICU院内感染的主要致病菌。在本组检出的致病菌株中,革兰氏阴性杆菌有 148株,占 68.2%,革兰氏阳性菌 20株,占9.2%,真菌 49株,占 22.6%。在检出的革兰氏阴性杆菌中,占前 3位的是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌。从表 1可看出,革兰氏阴性杆菌普遍对三代头孢耐药,多数耐药率接近或超过50%,铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌普遍对多种抗生素耐药,而亚胺培南仍有较高的抗菌活性。大肠埃希菌对三代头孢菌素耐药率普遍较高,对碳青霉烯类抗生素耐药率低,与吴春凤等[3]的报道近似。不动杆菌和嗜麦芽假食单孢菌感染的增加也提示了应用广谱抗生素后耐药菌的选择性增长,这是由于临床常用的抗生素通过产生和诱导 β-内酰胺酶、氨基糖甙类钝化酶、改变青霉素结合蛋白及膜通道蛋白等机制促使耐药菌感染的发生。细菌的耐药性能在个体之间通过质粒和转座子传播,从而有利于耐药菌株在医院内流行[4]。

Richards等[5]认为,既往抗生素治疗史、侵袭性操作及长期住院是 ICU中耐药菌产生的危险因素。在感染部位中,呼吸道感染占 86.2%,血液占10.1%,泌尿道消化道占 3.7%,呼吸道感染仍占首位,与杨菊箐等[6]的报道相同,考虑与 ICU内呼吸科病人使用呼吸机较频繁、重视痰液送检有关。抗生素药敏试验显示,对大多数的革兰氏阴性杆菌,亚胺培南和阿米卡星有良好的抗菌活性,这对于混合感染的患者联合用药的选择有重要意义。

总之,加强院内感染病原学检测和监控,及时根据病原学特点和药敏试验结果合理选择抗生素,可以更好地避免多重耐药菌株的产生和传播,提高病人的治愈率。

[1] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4)∶201-203.

[2] 叶应妩.全国临床检验操作规程[M].2版.1999∶414-486.

[3] 吴春凤,吴冬玲,姜焕好,等.重症监护病房感染病原菌分布及耐药性分析[J].医学临床研究,2007,24(4)∶571-573.

[4] Koffel MH,Ward S.The influence of mini-BAL cultures on patient outcomes implications for the antibiotic management of ventilatorassociated pneumonia[J].Chest,1998,113∶412-420.

[5] Richards MJ,Eswards JR,Culver DH,et al.Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States[J].Crit Care Med,1999,27(5)∶887-892.

[6] 杨菊箐,张建中.重症监护病房院内感染病原菌调查与防治对策[J].现代中西医结合杂志,2008,17(1)∶157-158.