间歇正压无创通气在新生儿呼吸衰竭中的应用

李建伟

(广东医学院附属石龙博爱医院,广东 东莞 523320)

新生儿气管插管和机械通气技术的发展,使新生儿严重呼吸系统疾病的病死率显著降低,然而,气管插管和机械通气的并发症如声门下狭窄、呼吸机相关肺炎、肺损伤、慢性肺疾患仍是困扰临床的重要问题。近十年来,无创通气在成人取得了较好的疗效,越来越受到人们的关注。但在儿科目前应用无创通气中国内仅限于持续正压通气(CPAP),而间歇正压通气(NIPPV)仅在国外发达国家逐渐接受并应用。我国新生儿病房尚无应用 NIPPV辅助呼吸的报道[1]。为研究 NIPPV在新生儿的应用价值,我科应用于新生儿呼吸衰竭的治疗,取得了初步的资料与数据,分析结果具有较好的疗效与安全性,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究病例为 2009年 1-12月我科收治的呼吸衰竭新生儿 32例。诊断标准符合实用新生儿学标准[2],均排除先天性畸形、气胸、先天性心脏病等疾病,按随机数字表随机分为 NIPPV组(观察组)和对照组。其中 NIPPV组 17例,男10例 ,女 7例,年龄 0-25 d。对照组 15例,男 9例,女 6例,年龄 0-23 d。两组在体重、日龄上差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 所有新生儿治疗前均予 X影像学检查,血气分析及电解质检查。所有新生儿均予常规治疗,包括气道清理、镇静、补液及抗生素治疗,观察组采用间歇正压通气,采用鼻塞法应用呼吸机进行通气,初设呼吸机参数 PIP 15-20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼气末正压 (PEEP)4-6 cmH2O,呼吸(RR)15-20/min,吸入氧浓度 (FiO2)≤0.6,之后随病情进行调节;对照组应用相同鼻塞进行鼻塞持续正压通气(NCPAP),与 NIPPV应用相同装置的呼吸机。监测各项生命体征及血气参数,若两组出现 PCO2＞70 cmH2O,FiO2＞0.7,严重或频繁呼吸暂停、消化道出血或应用无创通气 30 min生命征不稳定或呼吸困难进行加重或休克时,改用气管插管机械通气。比较两组通气后 2 h,12 h血气指标,无创通气时间及无创通气失败率。

1.3 统计学方法 采用 SPPS10.0统计软件分析,计量数据以(x±s)表示,两组间比较正态分布用t检验,计数资料比较应用 x2检验,P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

两组呼吸衰竭患儿原发病的例数比较见表1,两组患儿的各项指标见表 2。

在机械通气的失败比较中,观察组为 3例,其中2例为早产儿呼吸窘迫综合征(RDS),1例为新生儿窒息、重度缺血缺氧性脑病(HIE),并发上消化道出血,经气管插管机械通气均成功撤机。对照组 6例,其中 4例早产儿合并 RDS或低血糖症,1例新生儿窒息,1例合并休克予气管插管机械通气。两者比较差异有统计学意义(P=0.0002)。

表1 两组呼吸衰竭患儿原发病的例数比较(例)

表2 两组患儿的各项指标比较(x±s)

3 讨 论

无创通气是指未经气管插管和气管切开进行的机械通气,它可避免有创通气因建立人工呼吸道所带来的一系列并发症,如喉、呼吸道的损伤,丧失温热、湿化和防御功能而易致感染[3]。NIPPV通气模式是在 NCPAP的基础上给予间歇正压通气,可使用与 NCPAP相同的呼吸机装置,NIPPV已经成功应用于成人的一些慢性呼吸道疾病。国外近十年来已开始在新生儿病房应用,并逐渐推广。有文献报道,NIPPV是一种有效的无创通气模式,可应用于早产儿 RDS的治疗,在机械通气拔管后应用可降低拔管的失败率,新近的研究显示应用肺表面活性物质后应用 NIPPV作为初始模式也是可行的,并可降低支气管肺发育不良(BPD)的发生率[4]。针对新生儿呼吸衰歇,目前在国内采取的治疗方法是在基础治疗的同时,应用 NCPAP及有创机械通气已是一种经典的治疗方法,使人类救治新生儿的水平得到迅速提高。但同时也出现了新的问题,诸如有创通气带来的气道损伤在新生儿中引起的 BPD以及有创通气感染等并发症也较为普遍。而 NIPPV作为一种新的通气模式,可减少这一系列的并发症。目前无创通气已成为成人呼吸衰竭的第一线治疗手段[5],而在新生儿应用的安全性与实用价值尚需论证。我国尚无新生儿病房应用 NIPPV辅助呼吸的报道。

本研究是应用NIPPV作为新生儿呼吸衰竭的初始治疗与传统 CPAP的通气模式对比,结果显示其能够在短时间内显著降低 PCO2(P＜0.05),改善通气不足,纠正酸碱平衡,血气的各项指标恢复迅速,使呼吸困难症状得以缓解。对减少气管插管的发生率上有明显的优势,减少了有创通气带来的一系列不良反应。在应用无创通气的时间上,明显缩短了通气及吸氧的时间,两者差异具有显著统计学意义(P＜0.01)。

在新生儿应用 NIPPV通气中,与成人无创通气的不同在于成人可通过教育与沟通,使患者能够配合呼吸机工作。在新生儿通气中,作者认为应注意以下几点:(1)新生儿的镇静、镇痛较为重要,由于通过鼻塞机械压迫及气道气流冲击,会引起新生儿的不适与疼痛,故保持新生儿处于安静尤为重要。作者应用苯巴比妥取得了较好的效果。(2)医生在新生儿使用呼吸机半小时内,根据新生儿的自主呼吸调整呼吸机参数,使 NIPPV短时间内符合新生儿呼吸生理状态。(3)与 CPAP通气一样,根据年龄大小选择和配带合适的鼻塞。鼻塞过小易产生漏气且易脱出而影响治疗效果;过大则易对鼻黏膜造成损伤,产生压疮,故接鼻塞前先清理鼻腔,观察鼻塞是否密闭,鼻腔有无损伤,连续应用 4 h后需再次清理鼻塞,停用 5-10 min,以防鼻黏膜损伤,用松紧带固定鼻塞时,应调整合适的松紧度,并注意保护局部皮肤,防止压疮发生。(4)保持呼吸道通畅,给予新生儿正确的体位,可取卧位、侧卧位,使头、颈、肩在同一水平,头稍后仰以有效开放气道,保持呼吸道通畅。通常 NIPPV通气新生儿气道分泌物会从口腔分泌,故注意清理口腔的分泌物,并区别分泌物的性质,及时发现及治疗奶汁返流,并加强呼吸道管理,定时拍背吸痰。(5)密切监测各项生命征指标及血液动力学改变,若出现呼吸困难加重或生命体征不稳定,应及时予气管插管机械通气,提高抢救成功率。

总之,NIPPV在新生儿的呼吸衰竭的治疗中是一种有效的无创通气模式,它较 NCPAP具有更好的疗效,可明显降低气管插管的发生率,当然本研究的样本数较小,只是取得了初步的结论,具体的应用价值需大样本的多中心的论证。另外,应用 NIPPV的安全性评估由于病例数较少,需要做进一步的评估,但从成人的应用经验及国内外文献提示 NIPPV的应用前景是广阔的。

[1] 崔蕴璞,童笑梅,叶鸿瑁,等.早产儿呼吸窘迫综合征经鼻间歇正压通气治疗的 Meta分析[J].中华儿科杂志,2009,47(7)∶532-536.

[2] 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学 [M].3版.北京:人民卫生出版社,2001∶464.

[3] 秦北宁.无创通气[J].医学综述,2001,7(8)∶498-499.

[4] Kugtlman A,Fefer Rorn I,RisRin A,et al.Nasal intermitlenf Mandatorg ventilation versas nasal continwoas positore airway presswre for respiratory distress syndroml:randomized,controded,prospectine study[J].J Ptediatr,2007,150∶521-526.

[5] Bamington KJ,Bull K,Finer MN.Randomined trial of nasal synchronized intermittent mandatory ventilation compared with continuoms positine airway pressure after extubation of very low binth weight infants[J].Pediatrics,2001,107∶638-641.