宫颈癌的 MRI征象与新分期价值

杜立新,雷 益,梁碧玲,徐化剑,邱喜雄

(1.深圳大学第一附属医院放射科,广东 深圳 518035;2.中山大学孙逸仙纪念医院放射科,广东 广州 510120)

宫颈癌位居女性恶性肿瘤第二位,是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤,早期诊断、准确分期、及时选择适当治疗方案(手术或放化疗)是提高患者生存率和正确评估预后的关键[1]。MRI以其多方位、多参数和较高的软组织分辨率等独特优势,已逐步应用于宫颈癌的诊断和分期。国际妇产科协会(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)于 2009年 5月正式公布了宫颈癌的新分期标准[2],但有关按宫颈癌 FIGO新分期方法的 MRI研究,国内罕见报道。本文对 57例具有完整临床及手术病理资料的宫颈癌患者 MRI征象进行分析和分期,并与 FIGO新分期标准比较,旨在探讨 MRI在宫颈癌诊断和新分期中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 57例宫颈癌患者,年龄32-76岁,平均(48.7±14.8)岁。主要临床症状为不规则接触性阴道出血 28例,绝经后阴道出血 15例,不规则阴道排液 7例,膀胱刺激征 4例,肛门坠胀 3例。所有病例均有完整的临床和 MRI资料,并行病理证实和手术治疗。

1.2 扫描方法 采用 Siemens 1.5T超导性磁共振扫描仪,常规轴位、矢状位扫描,必要时增加垂直于宫颈长轴的斜轴位及冠状位扫描,体部线圈,FOV 320 mm×360 mm,矩阵 256×256,层厚 5 mm,间距 1-3 mm。应用 SE或 TSE序列,T1WI:500/14 ms(TR/TE),T2WI:3 500/90 ms(TR/TE)。平扫轴位采用 T1WI、T2WI序列,矢状位 T2WI及 T1WI脂肪抑制序列;增强扫描轴位、矢状位 T1WI脂肪抑制序列,所有病例均经肘静脉快速注射磁共振造影剂 Gd-DTPA(钆喷替酸葡甲胺)注射液,剂量 0.01 mmol/kg。

1.3 MRI判断标准及统计学处理 按照最新宫颈癌 2009 FIGO分期标准[3](见表 1),采用双盲法,由两名以上资深 MR医师阅片评价,重点观察肿瘤的位置、大小、信号特点;宫旁、盆壁和膀胱、直肠受累情况,以及淋巴结转移等。依据 MRI征象进行影像学分期,结合手术病理情况,将 Ia1、Ia2期归为Ia期 ,Ib1、Ib2期归为 Ⅰ b期 ,将 MRI分期结果,与 FIGO标准比较。

1.4 统计方法 采用 SPSS13.0软件包进行统计分析,P＜0.05为差异有统计学意义,以此评价宫颈癌 MRI诊断准确性和新分期的价值。

表1 宫颈癌 2009 FIGO分期

2 结 果

2.1 宫颈癌 MRI分期与 FIGO新分期、手术病理结果对照 本组 57例宫颈癌病理组织学结果为:鳞癌 46例,腺癌 9例,腺鳞癌 2例,其中合并子宫肌瘤 5例、子宫腺肌症 2例、宫腔积液 3例。按照FIGO新分期标准,结合手术和病理结果,本组 57例宫颈癌病理确诊为Ⅰ期 28例(Ia 5例,Ib 23例),II期 22例(IIa 17例,IIb 5例),Ⅲ期 4例(IIIa 3例,IIIb 1例),Ⅳ期 3例(IVa 3例,IVb 0例)。MRI正确判断分期 51例,高估 4例(Ib 1例、IIa 1例,IIb 2例),低估 2例 Ia期,发现淋巴结转移 9例,总分期准确率为89.5%(51/57),与 FIGO新分期、手术病理结果对照,差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 宫颈癌的 MRI征象特点 宫颈癌 57例中,Ⅰ期 28例(Ia 5例,Ib 23例),MRI正确诊断 52例,准确率为 89.3%,肿瘤局限于宫颈,T1WI肿瘤呈中等信号,T2WI呈中高信号,宫颈黏膜增厚,宫颈增大,低信号宫颈间质完整或部分中断 5例(图 1),完全中断 23例,增强后呈中等强化,病灶与宫颈外周浆膜面界限清晰(图 2)。2例 Ia期低估,仅表现为宫颈黏膜增厚,宫颈管稍增宽,宫颈间质尚清晰,呈假阴性,而宫腔镜活检为宫颈癌。1例 Ib期因宫颈及阴道区积血而高估为 IIa期。

22例Ⅱ期宫颈癌中,无宫旁浸润 17例(图 3),有明显宫旁浸润 5例(图 4),肿瘤 T1WI呈等信号 19例,低信号 3例,T2WI均呈中高信号。增强扫描脂肪抑制像,均匀强化 8例,不均匀强化 14例。肿瘤侵犯范围超出宫颈,突向阴道上部,宫颈间质消失,且肿瘤信号突破宫颈外浆膜面,在宫旁形成软组织肿块。3例盆腔淋巴结肿大。1例合并宫体颈交界区肌瘤压迫、1例合并宫体明显侵犯、1例合并盆腔炎症积液而出现高估。

Ⅲ期宫颈癌 4例、Ⅳ期 3例,MRI均正确诊断和分期,除具有Ⅰ、Ⅱ期 MRI征象外,肿瘤为较大不规则、分叶状软组织肿块,信号不均匀,且 3例有中心性液化坏死。6例合并盆腔或髂内淋巴结肿大。肿块明显侵犯周围结构,向下浸润达阴道下部形成多结节性肿块(图 5、图 6),向后累及直肠(图 7),向前侵犯膀胱,致膀胱壁增厚,形成突向膀胱腔内不规则肿块(图 8),伴膀胱刺激征。

图1 Ia期宫颈癌:矢状位 T2WI平扫,宫颈黏膜增厚,宫颈间质受浸部分呈高信号,正常部分仍为低信号。图2 Ib期宫颈癌:矢状位 T1WI增强脂肪抑制像,肿瘤局限于宫颈,中等强化,侵犯宫颈间质,未突破明显强化的浆膜面。

图3 Ⅱa期宫颈癌:矢状位T 2WI平扫,高信号肿块突破宫颈向阴道上部浸润,无宫旁浸润,同时合并子宫腺肌症。图4 Ⅱb期宫颈癌:矢状位 T1WI增强脂肪抑制像,肿瘤明显侵犯宫旁及阴道,但未达阴道下 1/3,与膀胱界限清晰。

图5 Ⅲa期宫颈癌:矢状位T 2WI平扫,宫颈区较大软组织肿瘤突破浆膜层,明显侵犯宫旁及阴道下部,但未达骨盆壁。图6 Ⅲa期宫颈癌:矢状位 T1WI增强脂肪抑制像,图 5同一病人,肿瘤明显强化,累及阴道下 1/3,阴道前后壁呈多结节强化。

图7 Ⅳa期宫颈癌:矢状位T 2WI平扫,宫颈分叶状肿块侵犯宫体、宫旁,宫后脂肪间隙消失,直肠与乙状结肠交界部受浸。图8 Ⅳa期宫颈癌:矢状位T 1WI增强脂肪抑制像,中心坏死的肿瘤侵犯膀胱,致膀胱体后壁不规则增厚,呈现肿瘤信号影。

3 讨 论

宫颈癌是危害妇女健康的最主要癌症之一,我国每年新发宫颈癌病例约 13万人,约占世界新发病例的 1/3,位居癌症死亡率第三位[1,4]。因此,早期诊断和准确分期对宫颈癌患者的治疗与预后非常重要。MRI可准确评价原发肿瘤、宫旁侵犯、阴道浸润及远处淋巴结转移情况,亦有助于判断术后复发与转移,优于临床及其他检查手段[4]。

宫颈癌的 MRI扫描是基于 MRI对肿瘤的解剖定位、定性及分期,具有较高准确性。MRI多方位成像使盆腔内各器官结构间的空间解剖关系显示较完整,多序列成像能使盆腔内各器官间、器官与组织间及器官内部因信号差异而呈现良好的层次对比,其组织分辨率高为宫颈癌的诊断和侵犯范围的判断提供了直观的解剖学和组织学基础。

正常宫颈由黏膜层、肌层和外膜组成。黏膜层由上皮和固有层组成,呈明显高信号,其间含有宫颈间质,宫颈间质由纤维组织、弹力纤维和平滑肌构成,其中纤维结缔组织是主要成分,在 T2WI上呈明显低信号。肌层由平滑肌和含丰富弹性纤维的结缔组织组成,呈中低信号。外膜是结缔组织构成的纤维膜,呈明显低信号。宫颈周围大部分为脂肪组织,T1WI、T2WI均呈明显高信号,其内可见有流空效应的血管网及低信号的子宫固定韧带,宫颈与前方的膀胱后壁及后方的直肠前壁间因信号差异有清晰的分界,盆壁肌肉及阴道壁 T2WI呈低信号。而宫颈癌组织 MRI表现为宫颈区类圆形或不规则分叶状软组织肿块影,T1WI呈等或稍低信号,T2WI呈中高信号,与低信号的宫颈间质和高信号的宫旁脂肪有良好的对比,增强扫描肿瘤大部分呈中等不均匀强化,部分中心坏死区无强化。本组 57例宫颈癌患者,除2例 Ia期仅表现为宫颈黏膜增厚、宫颈管增宽、宫颈间质完整而漏诊外,其余 55例病灶 MRI均显示清晰,显示率达 96.5%,与文献报道基本一致[4-5]。

MRI不仅可以显示肿瘤本身位置、大小、形态、信号特点,其定位、定性诊断准确,还能清晰显示肿瘤向宫旁组织侵犯情况。T2WI低信号的宫颈间质模糊、中断是判断宫旁浸润的早期征象,如果肿瘤周围宫颈间质的低信号带完整,则说明宫旁没有侵犯,如果低信号的宫颈间质部分或完全被高信号的肿瘤替代,并在宫旁呈现类似肿瘤信号影,说明肿瘤宫旁侵犯[6]。本组 57例中 12例有宫旁侵犯(IIb 5例、Ⅲ期 4例、Ⅳ期 3例),MRI均能清晰显示肿瘤的浸润范围和程度。T2WI矢状位扫描是 MRI判断肿瘤宫旁侵犯的主要序列,同时采用与宫颈纵轴垂直的斜轴位成像,可以提高判断宫颈间质浸润及宫旁侵犯的准确性。结合增强扫描,可以明确肿瘤侵犯邻近的阴道、子宫、宫旁组织(膀胱、直肠、盆腔、盆壁组织),以及盆腔淋巴结转移情况。因此,MRI判断肿瘤宫旁侵犯准确全面,其准确性达 82%-89%[5,7],是目前评价宫颈癌最可靠的影像学检查手段。

宫颈癌发病率高,正确判断肿瘤的浸润及分期情况,采用适当的治疗手段对改善预后及降低死亡率起着举足轻重的作用。治疗手段的选择与病变分期密切相关,患者的生存率和肿瘤的分期相一致[7-8],因此,术前正确分期极其重要。而 MRI对宫颈癌分期的主要目的亦在于:①根据病变分期,为临床选择正确的治疗手段提供依据;②判断肿瘤治疗的效果;③对该病的预后做出正确评估。

对于早期 Ia期宫颈癌,由于肿瘤较小,MRI仅表现为宫颈黏膜增厚,宫颈基质完整,因此容易漏诊,需结合临床和宫颈细胞学检查协助诊断。对于进展期或晚期宫颈癌,由于肿瘤较大,具有典型宫颈癌表现,MRI多方位、多序列成像可以清晰显示肿瘤的位置大小、信号异常、侵犯途径范围、淋巴结转移等情况。T2WI低信号的宫颈间质部分或完全中断、宫旁出现肿瘤高信号,是肿瘤侵犯达 IIb期的组织学指标[6,8],而阴道下部出现多结节肿块,膀胱、直肠受侵犯,则是Ⅲ、Ⅳ期肿瘤的 MRI可靠征象。肿瘤在T2WI上呈中高信号,与正常低信号的宫颈间质和高信号的宫旁脂肪有良好的对比,因此,T2WI序列是宫颈癌分期的主要成像序列,结合 T1WI、DWI、动态增强扫描等其他序列,MRI对宫颈癌分期的准确率为 81%-92%[5,7-8]。本组 57例中高估 4例(Ib 1例、IIa 1例、IIb 2例),Ia期 2例漏诊,Ⅲ、Ⅳ期均诊断正确,MRI正确判断分期 51例,分期准确率为89.5%。由此可见,MRI对宫颈癌的分期诊断准确性较高,在宫颈癌分期中具有较高价值。其价值主要体现在:①清晰显示盆腔的解剖结构,观察各种脏器的 MRI表现及毗邻关系;②通过宫颈本身信号改变直接观察肿瘤的有无及侵犯宫颈的深度;③判断宫旁侵犯的程度、宫颈周围器官(膀胱或直肠)是否受侵,以及是否侵犯宫体或阴道;④显示是否有淋巴结肿大,从而判断是否有淋巴结转移可能。

由此可见,MRI对宫颈癌的定位、定性诊断具有较高准确性,以 FIGO新分期为标准,MRI分期是临床选择治疗方案和预后评估的重要依据,对宫颈癌诊断和新分期具有较高价值。随着 MRI新技术、新设备的临床应用,如 MRI弥散成像、高场强 MR3.0T等[9-10],MRI对于挽救患者生命和提高生存率更具有重要作用。

[1] Barbera L,Thomas G.Management of early and locally advanced cervical cancer[J].Semin Oncol,2009,36(2)∶155-169.

[2] Pecorlli S.Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium[J].Int J Gynaecol Obstet,2009,105(2)∶103-104.

[3] 林仲秋,吴珠娜.FIGO 2009外阴癌、宫颈癌和子宫内膜癌新分期解读[J].国际妇产科学杂志,2009,36(5)∶411-412.

[4] Jiménez de laM,Martínez de Vega Fernández V,Recio Rodríguez M,et al.Current imaging modalities in the diagnosis of cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2008,110(3)∶49-54.

[5] Choi SH,Kim SH,Choi HJ,et al.Preoperative magnetic resonance imaging staging of uterine cervical carcinoma:results of prospective study[J].J Comput Assist Tomogr,2004,28(5)∶620-627.

[6] Mandic A,Novakovic P,Mihajlovic O,et al.Clinical staging and histopathological findings after radical hysterectomy in FIGO stage IIB cervical cancer[J].J BUON,2008,13(1)∶51-54.

[7] 李相生,周纯武.综合评价 CT、MRI及 PET在子宫颈癌术前分期和术后随访中的作用[J].癌症进展杂志,2006,6(2)∶119-123.

[8] Ozsarlak O,Tjalma W,Schepens E,et al.The correlation of preoperative CT,MR imaging,and clinical staging(FIGO)with histopathology findings in primary cervical carcinoma[J].Eur Radiol,2003,13(10)∶2 338-2 345.

[9] 刘 颖,白人驹.磁共振扩散加权成像在子宫肿瘤诊断中的应用[J].国际医学放射学杂志,2009,32(4)∶369-373.

[10]Hori M,Kim T,Murakami T,et al.Uterine cervical carcinoma:Preoperative staging with 3.0-T MR imaging-comparison with 1.5-T MR imaging[J].Radiology,2009,251(1)∶96-104.