Snodgrass术联合去上皮组织瓣双重覆盖技术在小儿尿道下裂手术中的应用

吕朝阳，徐珊

（1.永康市妇幼保健院 小儿外科，浙江 金华 321300；2.浙江大学医学院附属儿童医院 泌尿外科，浙江 杭州 310003）

保留尿道板尿道卷管成形术（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）即Snodgrass术已成为目前尿道下裂手术治疗的主流术式[1]。我们从2002-2009年开始在采用此术式治疗尿道下裂的基础上同时采用去表皮组织瓣双重覆盖技术治疗小儿阴茎体型尿道下裂13例，取得满意疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组选择2002年2月至2009年3月间住院手术治疗的先天性尿道下裂患儿13例，年龄2～11岁，平均年龄4.2岁。均为阴茎体型尿道下裂，阴茎向腹侧弯曲小于30 °。

1.2 手术方法 采用Snodgrass术联合去表皮组织瓣双重覆盖技术一期尿道成形。

1.2.1 术前准备：术前1 d及术晨排空大便，清洁外阴，术前1 d使用抗生素（一般使用泌尿系统敏感的头孢类抗生素）。

1.2.2 手术经过：龟头牵引，切开膜状尿道，置入8号硅胶气囊导尿管，沿尿道板两侧平行切开(宽约1.0～1.2 cm)阴茎皮肤，切缘环绕尿道外口U型向阴茎头延长直至尿道沟顶端。距冠状沟0.5cm环行切开包皮并脱鞘至阴茎根部，切除所有纤维瘢痕组织，伸直阴茎；阴茎下曲较明显者，采用阴茎背中线两侧白膜纵切折叠术直至阴茎完全伸直[2]。从尿道口至阴茎头正中切开尿道板中线，深度达阴茎深筋膜；包绕硅胶导尿管以7-0吸收线连续缝合形成新尿道达龟头顶端。于阴茎背侧包皮内外板之间切开包皮，仔细分离内外板系膜，注意保留各自系膜血管直达阴茎根部，切除包皮内板，保留的系膜组织正中切开达阴茎根部，顺势绕致阴茎腹侧，将一侧组织瓣局部加盖在成形尿道表面，6-0吸收线缝合数针固定；另一侧组织瓣覆盖在已经固定的组织瓣表面并缝合固定。修剪包皮覆盖创面，保持阴茎腹侧创口缝线在正中位置。

1.2.3 术后处理：术后阴茎体用网眼凡士林纱及网眼纱布固定包扎4～5d拆除，创面用红霉素软膏外用保护，术后用消炎痛栓镇痛治疗。7～12d视创面愈合情况拔除导尿管。所有患儿均未行膀胱造瘘术。术后随访1～6个月。

1.3 结果 术后10～14d出院，所有患儿获得随访。3例出现尿道瘘，2例位于冠状沟，1例位于原尿道开口部位，一次手术成功率为76.92%。2例已于术后半年行尿瘘修补后治愈，1例仍待手术。无尿道狭窄病例，阴茎勃起时无弯曲，阴茎外观满意。

2 讨论

尿道下裂是小儿常见的外生殖器先天畸形，国内男性围生儿尿道下裂总患病率为4.7/万左右[3]。其手术方法繁多，但没有一种手术方法适合所有的患儿。自1994年Snodgrass提出TIP[4]以来，此术式以其有效、安全、术后并发症少等优势在全球得到广泛应用[1，5]。专家认为在尿道下裂的手术中，一般应该达到：①阴茎完全伸直。②尿道开口正位。③排尿通畅，无尿瘘、尿道狭窄。④成人后可以进行正常的性生活[6]。另外阴茎外观的美观也是患儿的较为强烈的要求[7]。Snodgrass术在远端型尿道下裂患儿的治疗中，基本可以达到上述效果，重要的一点就是外观较为满意，这也是该术式得到许多泌尿外科医师认可的主要原因。

在临床实践中，我们认为采用带血管的组织瓣加盖成形的尿道是Snodgrass中较为重要的一个环节，可有效减少术后尿瘘的发生率，这在以往的文献中已有相关报道。由于包皮内外板有着较为丰富且独立的血供，利用包皮内板的带血管蒂组织瓣双重覆盖新尿道可有效减少新尿道张力， 避免缝线的重叠， 增加了新尿道的覆盖组织层的厚度，同时血运良好的组织瓣可提高对感染的抵抗能力，减少术后尿瘘的发生率。在取去上皮组织瓣过程中，我们认为：①要严格按照显微外科的操作原则，在内外板系膜的分界层面分离组织瓣，避免血管损伤引起组织坏死，必要时采用放大镜进行操作。②组织瓣应该尽可能做到无张力重叠覆盖在成形尿道上。③清除组织瓣下积血以减少感染机会。

在临床治疗中，我们认为怎样减少手术创伤也是非常重要的环节，我们在手术中采用的是硅胶的气囊导尿管，有别于常用的乳胶导尿管，管壁光滑不易堵塞，也不易引起细菌感染，所以可以不行膀胱造瘘术及尿道冲洗，减少了手术创伤及患儿的痛苦；术中采用7-0可吸收线也减少了术后的线结排异反应；手术后在彻底清除皮下积血后，以网眼凡士林油纱及网眼纱布加压包扎阴茎，有效解决了手术以后的水肿及出血，也有效减少了护理人员的护理工作，提高手术的成功率。另外手术后适当的镇痛治疗也有利于患儿恢复，减轻患儿家属的焦虑心情。

[1] 徐珊,唐达星,吴德华,等. 尿道板卷管尿道成形术治疗小儿尿道下裂[J].中华男科学杂志,2005,11(5):368-370.

[2] 唐达星,吴德华,颜水衡,等. 先天性阴茎弯曲的手术矫治[J]. 中华男科学杂志,2006,12(7):622-624

[3] 靳蕾,叶荣伟,张卓琳. 中国部分地区男性围生儿尿道下裂的流行特征[J]. 中国生育健康杂志,2008,l9(5):284-288.

[4] Snodgrass W. Tabularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias[J].J Urol,1994,151(4):464-466.

[5] Borer JG,Bauer SB,Peters CA,et al. Tabularized incised plate urethroplasty: expanded use in primary and repeat surgery for hypospadias[J]. J Urol,2001,165(3):581-585.

[6] 黄澄如.实用小儿泌尿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:330-331.

[7] 李旭良.尿道下裂的治疗应注意提高远期疗效[J].中华小儿外科杂志,2005,26(10):505.