Nd：YAG激光鼓膜造孔鼓室内灌注布地奈德

治疗梅尼埃病的临床研究

梅尼埃病的病理变化为内耳膜迷路积水，但确切的病因及机制目前尚无定论，自身免疫学说为其中之一，因此，全身应用类固醇激素已成为该病的治疗方法之一。2007年元月以来对18例难治性梅尼埃病患者应用Nd：YAG激光行鼓膜造孔后，鼓室内灌注布地奈德，近期疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 2007年1月～2009年1月在昆明医学院第二附属医院耳鼻咽喉科住院的18例梅尼埃病患者，男10例，女8例；年龄24～70岁，平均48.8±11.5岁；左侧12例，右侧6例。病程8个月～10年，平均2.8年。均符合中华医学会耳鼻咽喉科分会制定的梅尼埃病诊断标准(2006，贵阳)[1]。其中，14例患者伴有耳鸣，10例患者伴有耳闷胀感。所有患者均经过半年以上的内科治疗，包括限盐、血管扩张剂、神经营养剂、心理治疗等均不能控制眩晕发作，近三月平均每月发作眩晕1～2次以上，影响生活和工作。所有患者均行纯音听力、声导抗、前庭功能、耳声发射、听性脑干反应及耳部CT检查。0.5～2.0 kHz平均气导听阈65.7 dB HL，0.5～4 kHz平均气导听阈67.8 dB HL。听力图呈上升型曲线(低频减退型)11例，平坦型5例，下降型(高频减退型)2例。声导抗测试患耳鼓室导抗图A型17例，C型1例。12例Metz试验阳性。前庭功能检查(微量冰水试验)功能亢进1例，正常2例，轻度减退9例，重度减退6例。所有患耳均未引出DPOAE，ABR检查及耳部CT扫描均排除了蜗后病变。

1.2治疗方法 患者取端坐位，外耳道皮肤清洁消毒。2%利多卡因耳道壁骨膜下浸润。耳显微镜下以Nd：YAG激光(功率15瓦)，距鼓膜1～2 mm，照射鼓膜后下象限1～2秒，造成直径1～2 mm大小的穿孔。造孔成功后患者取侧卧位，患耳向上，电耳镜下将摇匀之布地奈德混悬液1 ml(阿斯利康公司生产，2毫升/支，1 mg/ml。)通过注射器(针头磨钝)经造孔处灌注入鼓室。嘱患者保持此体位30分钟，尽量不做吞咽动作、不讲话。每天注药一次。根据患者眩晕发作情况1～2周内停药。每周复查鼓膜穿孔愈合情况，穿孔愈合后改为每月复查，记录眩晕、耳鸣情况并复查听力。随访时间6～30个月，平均18个月。

1.3疗效判定标准 根据梅尼埃病诊断依据及疗效评估标准[1]，以治疗后18～24个月眩晕发作次数与治疗前6个月眩晕发作次数进行比较，计算方法为：分值=治疗后18～24个月发作次数/治疗前6个月发作次数×100，按分数分为5级：A级为0分(完全控制)；B级为1～40分(基本控制)；C级为41～80分(部分控制)；D级为81～120分(未控制)；E级为>120分(加重)。听力以6个月内最差一次的0.25、0.5、1、2、3 kHz平均听阈减去治疗后18～24个月最差的一次相应频率听阈进行评定，分为4级：A级：听阈下降>30 dB或各频率听阈<20 dB HL；B级：听阈下降15～30 dB；C级：听阈下降0～14 dB；D级：听阈无变化。

2 结果

随访满24月的患者有6人，眩晕控制A级5例，B级1例；其余12例患者以最近6个月眩晕发作情况评定，A级7例，B级3例，C级2例；B级和C级的5例患者发作间歇期逐渐延长，症状较治疗前减轻，经保守治疗可好转。随访至今有12例迄今无再次发作，为A级控制；其余6例患者眩晕有复发，但程度和持续时间均较治疗前减轻，无加重者，其中4例近3月均未再发，2例患者近3月平均每月发作1～2次(治疗前平均每月发作3.8次)，尚在随访中。听力改善B级11例，听力平均提高18.6 dB；C级7例，伴有耳鸣的14例患者中，耳鸣消失8例，好转4例，不变2例。鼓膜造孔3～6周内全部愈合，平均4.2周愈合，无继发中耳感染。

3 讨论

梅尼埃病的治疗方法主要有限盐、药物和手术治疗，手术方法有内淋巴囊减压、迷路切除和前庭神经切断术等，手术费用高、风险大，不易为患者接受。药物治疗包括血管扩张剂、利尿、神经营养、对症治疗等。由于内耳血-迷路屏障的存在，常规的给药方法难以使内、外淋巴获得较高的药物浓度。自1956年Schuknecht首次报道鼓室内注入硫酸链霉素以控制梅尼埃病以来，许多研究已证实，药物进入鼓室后，可透过圆窗膜、卵圆窗的环状韧带、微小血管、淋巴管、中耳和内耳骨壁之间的缝隙进入内耳，从而使内、外淋巴液获得较高的药物浓度。

1996年Rarey等[2]发现类固醇激素受体广泛分布于内耳，一些梅尼埃病与免疫介导存在紧密关系，因此有学者全身应用类固醇激素治疗梅尼埃病，效果显著。但全身应用激素的副作用较大，因此很多学者试行鼓室内灌注激素的方法。目前报道使用的激素多为地塞米松[3]，也有的使用强的松、甲基强的松龙、氢化可的松等药物。布地奈德是一种新型的非卤化类固醇激素，多用于气道吸入，其药理特点表现为：①作用强，其特异性抗炎作用是地塞米松的20～30倍；②有较为平衡的脂溶性和水溶性。因为在类固醇结构的D环上引入了亲脂性基团，增强了亲脂能力，使其局部沉积率增加，更易透过圆窗膜；与糖皮质激素受体亲和力增强并延长了占领受体的时间，作用持久；与肝脏微粒体酶亲和力增强，首过代谢率高，全身副反应低；作为一种非卤化类固醇激素，布地奈德又有一定的水溶性，既能通过凝胶层，又能在水样层中浓度高，局部黏膜滞留时间长。从理论上来讲，其局部应用比地塞米松有更大的优势，已为诸多研究所证实[4]。本研究将其用于鼓室内给药治疗梅尼埃病，近期疗效良好，未观察到严重不良反应。

关于鼓室内给药的方法文献报道主要有四种：①鼓膜穿刺注药[5]：此法操作简单，但由于鼓室为一相对密闭的腔隙，药液进入后引起中耳腔压力升高，患者有一定不适，且压力升高后咽鼓管开放，药液多经此流失；②圆窗龛放置明胶海绵等[6]：经鼓膜切口将吸附有治疗药物的明胶海绵或其它材料置于圆窗龛处，可防止药物从咽鼓管流失，但操作稍复杂，且进一步给药有困难；③微量渗透泵技术[7]：通过耳后切口，将微导管置于圆窗龛，将药液持续泵入，但手术创伤较大；④微虹吸管或微芯灌注技术等[8]：均是通过一定的装置给药于外耳道，药物通过微管到达圆窗。本研究在局麻下以Nd：YAG激光行鼓膜造孔，无出血，患者基本无痛苦；且造孔后可随时鼓室灌注，给药简单、方便、无痛苦；注药时空气自造孔处逸出，中耳腔压力不升高，药液可充满中耳腔，鼓膜穿孔可维持一段时间，方便重复给药。

鼓室内灌注布地奈德及Nd：YAG激光鼓膜造孔后鼓室用药治疗梅尼埃病均为探索性方法，故其方法、用药剂量、次数都有待进一步验证改进。而由于本研究例数尚少，亦缺乏相关动物试验数据支持，是否有相关并发症、副作用及远期疗效如何，也有待以后的工作中进一步观察、完善。

4 参考文献

1 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉科学分会.梅尼埃病的诊断依据和疗效评估[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,42：163.

2 Rarey KE, Curtis LM. Receptors for glucorticoids in the human inner ear[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1996, 115:38.

3 卢永德,任基浩,伍伟景,等. 地塞米松鼓室内注射治疗难治性梅尼埃病[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2004, 18：385.

4 郑国军,杨敦. 布地奈德雾化吸入治疗急性喉炎疗效观察[J]. 临床医学,2006,26:9.

5 Sajjadi H. Medical management of Meniere's diseas[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2002, 35: 581.

6 Sliverstein H,Arruda J, Rosenberg SI, et al. Direct round window membrane application of gentamicin in the treatment of Meniere's disease[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1999, 120: 649.

7 Kopke RD, Hoffer ME, Wester D, et al. Targeted topical steroid therapy in sudden sensorineural hearing loss[J]. Otol Neurotol, 2001, 22: 475.

8 Jackson LE, Silverstein H. Chemical perfusion of the inner ear[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2002, 35:639.