声带白斑的CO2激光微创治疗

王俊国 沈晓辉 钱晓云 戴艳红 陈峰 高下

声带白斑系喉癌前病变，传统声带黏膜剥离术难以保障完整切除病变，术后易复发和癌变。近年来CO2激光以其创伤小、术后不易复发等优点被越来越多的应用于声带白斑手术。近年来应用CO2激光治疗了声带白斑30例取得较理想疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 2008年11月至2009年9月在南京鼓楼医院耳鼻咽喉-头颈外科经支撑喉镜在喉显微镜下以CO2激光手术治疗的30例声带白斑患者为研究对象，其中男26例，女4例，年龄29～76岁，平均51.4±8.0岁；单侧23例，双侧7例。全部患者均以声嘶为主诉，病程1月～2年，平均7.86±5.79月，均有吸烟病史，烟龄20～40年，平均26.70±3.79年(每天吸烟量为15～40支)。喉镜下见病变为片状、条索状或散在分布于声带表面的白色或灰色突起，多位于声带前中1/3至2/3处，少数可布满声带全长。术后病理证实其中20例为声带黏膜上皮角化不伴鳞状细胞非典型增生，7例伴鳞状细胞轻度非典型增生，3例伴鳞状细胞中～重度非典型增生。

1.2手术方法 手术器械和设备为科医人Lumenis 40c CO2激光器，Leica F20双目显微镜，Storz可调式支撑喉镜及喉显微手术器械。所有患者均采用经口气管插管静脉复合麻醉，支撑喉镜下充分暴露声门，在喉显微镜下仔细观察病变范围，取盐水纱布或棉片覆盖声门下麻醉管、套囊及声带病灶周围正常黏膜，防止激光意外损伤。将激光通过耦合器与显微镜连接，选择线形、弧形或点状连续切割模式，3～5 w功率，在距白斑边缘约1～2 mm处切除声带病变黏膜，使用散焦模式切除散在病灶并止血，病变深者可切至声韧带，双侧声带病变同时切除时创面局部涂以“粘连平”(医用聚乙二醇小檗碱液，黑龙江燎原科技有限公司)预防术后声带粘连。术后均常规静脉输注地塞米松10 mg预防喉部水肿，普米克令舒(吸入用布地奈德混悬液，阿斯利康公司)1 mg雾化吸入，每天2次，禁声1周，鼓励患者多做深呼吸运动。7例双侧病变患者中4例为单侧分次手术，两次手术间隔1月；3例为双侧同期手术，全部患者术后随访3～13月，平均8个月。

2 结果

所有患者术后次日即可进食，无呛咳等不适，术后电子喉镜复查声带2～3天时见创面充血略水肿，局部渗出形成伪膜，10天左右创面伪膜脱落，1月后创面为新黏膜修复覆盖，患者发声功能逐渐好转，2～3月后发声基本恢复正常。1例伴鳞状细胞重度非典型增生病例术后3月复发，再次行CO2激光手术，术后病理检查提示为鳞状细胞癌(T1)；1例声带双侧病变同期手术病例术后3月双侧声带前联合粘连形成喉蹼，再次行激光喉蹼切除术后，前联合粘连范围缩小，但仍有声嘶，较术前好转。病理表现为声带黏膜上皮角化不伴鳞状细胞非典型增生病例的治愈率为100%(20/20)，伴鳞状细胞轻度非典型增生患者的治愈率为100%(7/7)，伴鳞状细胞中～重度非典型增生患者的治愈率为66.67%(2/3)，治疗总有效率为96.67%(29/30)。

3 讨论

声带白斑是由于局部因素慢性刺激导致声带黏膜上皮片状角化增生的病变，其发病主要与吸烟、用声不当、慢性炎症刺激及维生素A缺乏有关。本组中所有患者均有长期吸烟病史，且烟龄均在20年以上，可见吸烟是声带白斑的重要危险因素。

声带白斑病理上根据其鳞状细胞非典型增生的有无及程度分为不伴非典型增生型、伴轻度、中度和重度非典型增生型四种，国内外对其癌变率的报道相差较大(6.9%～39.7%)[1]，Isenberg等[2]在总结了大量文献报道的声带白斑病理结果后得出不伴非典型增生型、伴轻～中度非典型增生型和伴重度非典型增生型的声带白斑分别占53.6%(1 173/2 188)、33.5%(717/2 140)和15.2%(375/2 471)，其随访后的癌变率分别为3.7%(52/1 388)、10.1%(83/824)和18.1%(56/310)。越来越多的学者认为，早期手术干预可阻断声带白斑发生恶变的病理学基础，使其向良性转归。声带黏膜剥脱术是以往治疗声带白斑的常用手术方式，该手术虽能取得不错的疗效，但往往不能完整切除病变且术中止血困难[3]，与之相比较，激光手术不但能取得更好疗效，而且操作更为便捷、准确、副损伤小[4]。CO2激光具有高亮度、高单色性、能量转换率高的特点，与显微镜耦合能放大手术视野，更好地辨认病灶与正常组织的界限，如果结合术中黏膜下注射，使病变和其周围黏膜浮起，能更好地保护周围正常组织[5]；术中采用非接触切割方式，增大工作距离，增加操作的无菌性；应用散焦模式便于术中止血；其具有烧灼作用，切缘能产生10～50 μm的破坏，相当于5～10个细胞，既能保障伴有非典型增生的切缘安全，又不造成正常组织的损伤[6]；同时，还可采用点状脉冲模式烧灼切除单个散在病灶。本组病例中7例双侧病变患者中4例分次手术患者术后均未见声带粘连，3例同期切除双侧病变的同时，术中创面涂用了“粘连平”，术后1例出现声带前联合粘连。因此，对于双侧声带白斑患者，尤其是病变学及前联合的病修理例宜分次手术，建议先行病变重侧手术，两次手术间隔至少1月。朱小平等[1]应用CO2激光治疗33例声带白斑，治愈率高达93.9%，孟国珍等[7]应用CO2激光治疗声带白斑30例并随访6月～3年，发现不伴鳞状细胞非典型增生和伴鳞状细胞轻度非典型增生的患者治愈率为100%，伴中～重度鳞状细胞非典型增生患者的治愈率为50%。本组30例患者随访3～13个月仅1例伴中～重度非典型增生病例复发，治愈率96.67%，伴中重度鳞状细胞非典型增生者的治愈率为66.67%，与文献报道相似。

CO2激光手术是治疗声带白斑的理想方法，建议对伴有鳞状细胞中～重度非典型增生和可疑癌变病例的适当扩大切除范围并加强随访。

4 参考文献

1 朱小平，姜辉，徐林根.显微喉镜下二氧化碳激光治疗声带白斑临床疗效初步分析[J].上海医学，2005,28:595.

2 Isenberg JS, Crozier DL, Dailey SH. Institutional and comprehensive review of laryngeal leukoplakia[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2008,117:74.

3 王胜国，周本忠，兰兰.声带黏膜剥脱术治疗声带白斑[J].听力学及言语疾病杂志，2005,13:93.

4 Yan Y, Olszewski AE, Hoffman MR, et al. Use of lasers in laryngeal surgery[J]. Journal of Voice, 2010,24:102.

5 李进让，孙建军.CO2激光喉显微外科技术治疗喉良恶性病变[J].听力学及言语疾病杂志，2005,13:101.

6 魏运军，张学渊，袁伟，等.CO2激光喉显微手术方式及疗效[J].第三军医大学学报，2006,28:1 817.

7 孟国珍，陈向平，侯东明，等.声带白斑的CO2激光治疗[J].应用激光，2008,28:254.