倪淑芳,张军平
(1.天津中医药大学2008级硕士研究生,天津 300193;2.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)
病证结合的思想由来已久,经过几千年的丰富发展,其内涵发生了巨大的变化。特别是辛亥革命后,西医的传入使中医受到了前所未有的冲击与质疑,以张锡纯为代表的中西医汇通派根据临床实践提出“师古而不泥古,参西而不背中”,探索出西医辨病、中医辨证的病证结合论治模式。虽然由于当时条件有限,存在中西医对应简单、片面、牵强等问题,但是其“中体西用”,优势互补的理论思想,为现代病证结合理论奠定了基础。多数学者认为,现代病证结合要采用西医断病和中医辨证相结合。以此为基础,病证结合理论作为中西医两套医疗体系联合应用的指导思想在临床上被广泛应用,但笔者在临床实际工作中或多或少发现对病证结合理论的认识存在一定的误区。为结合理论与临床,笔者提出现代的病证结合是指西医的病与中医的证高水平的结合,它包括西医的病与中医的病、证在疾病的诊断和治疗两个不同阶段中3个层次的关系。
病的明确诊断是治疗的前提。这里所说的“病”“病”分别指西医的病与中医的病。所谓病病分离,即严格分离中西医两个诊病体系,分别中西医各自的病名,从而避免生硬的对应病名。众所周知,中西医是完全不同的两套医疗体系,两者诊断思想的截然不同,导致两者的病名不可能是一对一的对应关系。西医的病是指机体在一定条件下,由病因与机体相互作用而产生的一个损伤与抗损伤斗争的有规律过程,体内有一系列功能、代谢和形态的改变,临床出现许多不同的症状与体征,机体与外界环境间的协调发生障碍。它依靠患者的症状、体征及各种理化检查来区别、界定,着眼点在微观。中医的病则是对疾病全过程的特点与规律所做的概括,它主要根据患者的主症、体征结合发病原因来确定,更注重整体观。简单来说,西医病名描述的是病因,中医病名描述的则是症状。一个病因可以对应多种症状,一个症状又可以由多种病因造成,可见中医的病与西医的病不是简单的一一对应。例如西医的高血压可以与中医的眩晕相对应,也可以与中医的头痛、心悸相对应;中医的眩晕也可对应着高血压、美尼尔综合征等多种西医的病。清楚两种医学诊病体系的差异,分别诊断,规范病名,使病名清晰分离,是进一步诊断的前提。
这一层次的“病”指上文提到的西医的“病”,“证”为中医之“证”,即在疾病发展过程中的某一阶段的病机概括。病证分离是指在病病分离的基础上,进一步区别中医断证与西医诊病。病证分离是治疗成功与否的关键环节。辨证论治是中医的特色诊断环节。换言之,辨证是在中医体系下的辨证,与西医的病无关。所以,中医辨证应根据患者的症状及舌脉,结合中医对疾病的诊断来确定,绝不能拘泥于西医诊病结果。高血压与肝阳上亢并无直接关系,对高血压患者的辨证结果可能是肝阳上亢,也可能是肝肾阴虚、痰浊中阻、瘀血阻窍,甚至是上热下寒。只有病证分离,才能准确辨证。病与证的分离是高水平结合的前提。
在前两层次的基础上,对疾病的诊断做到了分离,才能在疾病的治疗中做到高水平的真正的结合。所谓高水平的病证结合是指联合应用中医药与西药,不仅取两者之长,达到叠加增效的目的,更要补两者之不足,一方面利用中医缓解西医无法解决的症状,另一方面让西医为中医保驾护航,使中医的应用更加灵活自如。中医强调治病必求于本,西医的对病治疗强调消除局部病因,中医的对证治疗强调整体调节,两“本”并求,事半功倍。以高血压为例,西医治疗高血压的效果有目共睹,而在临床中经常见到血压下降后患者头晕、头痛等症状仍在,甚至加重的情况。只用西药降压,患者病痛仍在;只用中药治疗,降压效果缓慢,存在心脑肾损害的疾病风险。此时,在西药稳定降压的基础上,应用中医中药对其辨病辨证,审证求因、合理论治,可改善患者症状,调整其全身情况并达到满意效果。高水平的病证结合既可达到降低疾病风险,又可延缓疾病进程,并能迅速减轻患者痛苦,起到一石三鸟之功。
综上所述,现代的病证结合是两阶段三层次高水平的病证结合,两个阶段分别是诊断和治疗,三个层次分别是病病分离、病证分离及高水平的病证结合。其中第一层次——病病分离是明确诊断的基础与开始,第二层次——病证分离是区别两种医疗体系的成熟与完成,两者共同组成了病证结合的诊断阶段,并未治疗阶段的高水平的病证结合奠定了坚实的基础。高水平的病证结合的实质是使中西医各司其职,扬两者之长、避两者之短,互相补充,在危重疾病中,让西医为中医保驾护航;在慢性疾病中,使中医的应用更加灵活自如,从而达到减少患者病痛、提高患者生活质量的最终目的。西医与中医虽道不同,但可相于谋。中医弥补了西医的不足,西医的保护也使中医拥有更广阔的发挥空间。