SEPS联合曲张静脉剥脱、同期植皮治疗慢性下肢静脉性溃疡

汪熊铁，胡邓迪，朱越锋

（1.温州医学院附属慈溪医院 普外科，浙江 宁波 315300； 2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院 普外科，浙江 杭州 310029）

下肢静脉性溃疡继发于慢性静脉功能不全，传统剥脱浅静脉的手术和保守（弹力绷带或弹力袜压迫）治疗，病程迁延而且复发率极高。我科自2007年9月-2008年9月，对慢性下肢静脉溃疡24例行腔镜深筋膜下交通支静脉离断术（subfascial endoscopic perforator vein surgery，SEPS）联合曲张静脉剥脱、同期自体植皮手术，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 24例慢性下肢静脉性溃疡患者，其中男18例，女6例，年龄35～76岁，平均55.4岁。患肢共27条，均为足靴区活动性溃疡，溃疡病程3个月～3.5年，溃疡面最小2.0 cm×2.5 cm，最大5.5 cm×7.0 cm。患肢均有酸胀沉重感，查体可见不同范围和程度的浅静脉曲张，足靴区水肿，淤滞性皮炎，广泛色素沉着，皮肤增厚。其中8例8条患肢有既往大隐静脉剥脱手术史，5例6条患肢继发于深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。入院后行彩色多普勒超声和下肢顺行静脉造影检查，所有患肢均发现有异常返流的小腿交通支静脉、曲张的浅静脉，20条肢体存在不同程度的深静脉返流，5例PTS患者主要表现为再通后的深静脉狭窄并返流。

1.2 围手术期处理 全组患者给予静脉抗生素，溃疡创面积极换药，清除坏死组织和分泌物。检测血糖，有高血糖者控制血糖。慢性溃疡边缘多点切取组织活检，除外恶变。感染和血糖得到良好控制，创面清洁时，给予手术治疗。术后拆除敷料后穿着循序减压弹力袜。

1.3 手术方法 SEPS手术：硬膜外阻滞下，患者平卧，患肢屈膝外展，小腿垫高。胫骨中上1/3内侧3 cm处，作10 mm横切口。打开深筋膜，钝性分离筋膜下间隙，置入10 mm Trocar及镜头，筋膜下CO2充气，维持压力15 mmHg。在该切口内后方4 cm处做5 mm横切口，腔镜监视下置入5 mm Trocar和5 mm超声刀。钝性分离前至胫骨旁、后至后中线、下至内踝后方广泛区域的深筋膜下疏松结缔组织，尤其注意溃疡底面的查找。发现交通支静脉则用超声刀凝固后切断。撤去腔镜后，挤出皮下积气。浅静脉手术：初次手术者行大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱。既往曾行大隐静脉手术者，行复发曲张静脉结扎剥脱术。PTS患者，抽剥膝下大隐静脉主干，并剥脱溃疡周围明显的曲张静脉。自体植皮术：刀片削切溃疡底部和边缘的质硬陈旧肉芽组织行溃疡清创。切取大腿中段刃厚或中厚皮片，点状植皮或皮片戳孔（防止皮片下积液）后，整张缝合于溃疡边缘，弹力绷带加压包扎。鼓励患者术后床上早期活动。邻近踝关节处植皮者，踝关节制动，主动舒缩小腿肌肉。术后1周拆除加压敷料。

1.4 结果 术后患肢酸胀、沉重症状得到明显缓解，溃疡植皮成功，浅静脉曲张消失（PTS者除外）。24例27条肢体中，2例浅静脉剥脱切口感染，无腔镜戳孔感染。2例隐神经损伤局部麻木。无静脉血栓形成。术后穿着循序减压弹力袜，随访3～18个月（平均12.4个月），随访中，总共2条（占7.4%）肢体溃疡复发，PTS患者中1条（占16.7%）肢体复发，无静脉曲张复发。

2 讨论

静脉性溃疡是下肢慢性静脉功能不全的常见严重并发症。由于血液不能有效回流，静脉系统淤血高压，组织代谢产物聚积，皮肤营养障碍，出现久治不愈的溃疡。下肢慢性静脉功能不全常常是浅静脉、交通支静脉和深静脉三个系统的异常。为处理异常的交通支静脉，70年前，Linton提出了开放手术筋膜下结扎交通支，得到了诸如Cockett和Dodd的支持，认为疗效确切，但是严重的切口并发症妨碍了手术的广泛应用。1985年德国Hauer医师将腔镜引入到下肢静脉疾病的治疗中，开展了SEPS手术。该术式通过远离溃疡的正常皮肤小切口，深入深筋膜下，彻底处理小腿的交通支静脉，避免了溃疡对手术切口可能的污染，也避免了在营养障碍的皮肤上做切口而出现的切口坏死、感染等并发症。近期Luebke的一篇荟萃分析文献，认为SEPS和Linton手术相比，短期的溃疡愈合率相似，而伤口感染率和溃疡复发率更低[1]。本组27条肢体手术，术后腔镜戳孔均无感染，有2例行浅静脉剥脱时，切口过于靠近溃疡，并且在淤滞性皮炎区操作对组织损伤过多，而出现感染。

除了处理功能不全的交通支静脉外，仍有必要加行大隐静脉高位结扎和曲张静脉剥脱术，以消除来自浅静脉系统的异常。来自北美SEPS登记处的资料证实了SEPS联合浅静脉手术治疗静脉溃疡的效果优于单独SEPS[2]。许多文献也报道了SEPS联合浅静脉手术的良好疗效[1，3-6]。然而对于深静脉系统，手术风险大，并且从原理上来说，只要阻断了浅静脉和交通支静脉，就已经能纠正浅表组织的静脉高压状态。国外学者观察到，深静脉、交通支和浅静脉功能不全的患者，仅剥脱功能不全浅静脉并结扎交通支后，表现出了溃疡愈合的促进和静脉血流动力学的改善[5]。

对于PTS患者，我们考虑到浅静脉有辅助回流作用，仅抽剥膝下大隐静脉主干，并剥脱溃疡周围明显的曲张静脉，以解除足靴区局部的静脉高压。而Kalra等[5]处理PTS患者浅静脉时行常规的隐静脉抽剥，无特殊不良反应。因为这些患者深静脉虽有狭窄但通畅，决定了抽剥隐静脉的可行性。他们报道行SEPS+隐静脉剥脱术后，PTS患者与原发性静脉瓣膜功能不全者相比，溃疡愈合率相似，虽然复发率较高，但临床症状获得了很好改善，复发的溃疡也更小更表浅，保守治疗下容易愈合。本资料中，平均随访12.4个月，总共7.4%肢体溃疡复发，PTS患肢中16.7%（1/6）溃疡复发，与Kalra报道的103条肢体（其中30条PTS患肢），1年4%的总体溃疡复发率和16%的PTS患肢溃疡复发率相近。

即便SEPS+浅静脉手术后，溃疡的愈合时间还是长达1～8周不等[1，3-5，7]，而我们同期植皮消灭创面，使得处理更为简单，治疗时间缩短。这种一期处理曲张静脉、交通支静脉并即刻溃疡清创和植皮的观点也得到了国内一些学者的肯定[8]。本组患者植皮存活率达到了100%。显然，手术阻断了来自深浅静脉系统的高压为植皮长期存活提供了基础，术前的积极抗感染、清洁创面和术中的操作（削切溃疡、选择皮片厚度等）保证了植皮的成功。

术后患者常规穿着弹力袜，这也有助于降低溃疡的复发。外在压迫治疗能够控制水肿，平衡静脉高压，辅助小腿肌泵功能，提高静脉回流速度。它在静脉性溃疡中的疗效是明确的[9]。

我们在SEPS术中使用了5 mm超声刀来分离和处理交通支静脉，免除了钛夹的置入，体内无异物留存，患者触摸肢体亦无异物感，而且相对于电凝钩分离和处理某些小血管来说，视野清晰，止血可靠。国外报道中也早有超声刀的应用[10]。

总之，在慢性静脉性溃疡的治疗中，以SEPS联合曲张静脉剥脱、同期植皮的方法，能迅速使溃疡愈合，缩短和简化术后的治疗，从而获得良好的临床疗效。

[1] Luebke T, Brunkwall J. Meta-analysis of subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS) for chronic venous insufficiency[J]. Phlebology, 2009, 24(1):8-16.

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