浅表性膀胱癌进行第二次经尿道切除的临床意义

李宏，周青英，孙学斌，黄达飞，林宣良，赵宏伟，黄启敏

（平阳县人民医院 泌尿科，浙江 温州 325400）

临床上习惯将Ta、T1期膀胱肿瘤及原位癌Tis称为浅表性膀胱癌。在美国每年发现大约50000例膀胱移行细胞癌，其中70%～80%为浅表性膀胱癌。经尿道膀胱肿瘤电切术（trans urethral re-section of bladder tumour，TURBt）是治疗浅表性膀胱癌的“金标准”[1]。然而即使电切得非常彻底，还是有40%～80%患者在术后12个月内复发。尽管大多数复发的肿瘤与原发肿瘤的分级、分期相同，但5%～30%的肿瘤进展向深层浸润。TURBt完全是靠肉眼观察进行手术，因此难免遗漏，导致不能完全切除，尤其对浅表性膀胱癌，而且如果电切不彻底，肌层浸润的病变很可能被忽视。对于浅表性膀胱癌，不管肿瘤的病理分级、肿瘤数目及复发次数如何，我们都常规行二次TURBt。本研究回顾分析我院2001年6月-2007年7月共计104例接受二次TURBt的浅表性膀胱癌患者的临床资料，评价指标包括残余肿瘤存在与否及位置，肿瘤病理分级分期变化，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 入选研究对象为自2001年7月至2007年6月在我院经行TURBt术确诊为浅表性膀胱癌初诊患者104例，其中男性84例，平均年龄（58±12.86）岁，女性20例，平均年龄（42±10.91）岁。按照1997年的UICC分期标准以及WHO移行上皮细胞肿瘤分级标准，肿瘤分期T1 0例，Ta 96例，Tis 8例，移行细胞癌I级101例，移行细胞癌II级3例。有48例属于多发肿瘤（至少2处非连续癌灶）。

1.2 方法 全部104位患者在术后4～6周进行第二次TURBt，且在两次手术期间都未接受膀胱灌注化疗。在二次TURBt中，除对明显可见的肿瘤病灶予以切除外，同时对原手术部位以及水肿可疑部位进行电切，切除组织深达肌层，予以二次病理确诊。

1.3 统计学处理方法 应用Fisher’s精确分析法评价肿瘤残余与原发肿瘤特点的相关性。

2 结果

术后病理确诊104例病患均有癌灶发现，病灶位于膀胱顶部11例，三角区8例，侧壁85例。TNM分期结果为：T1 18例，Ta 73例，Tis 10例，T2 2例，T3 1例；按组织学类型及分化程度划分：移行细胞癌I级80例，移行细胞癌II级21例，移行细胞癌I II级2例，鳞状细胞癌1例。属于肿瘤残余的有51例，有80.4%是位于原始部位，19.6%是在其他部位，其中32例为在首次TURBt术后诊断为多发性肿瘤病例。肿瘤残余与肿瘤是否多发显著相关（P<0.05），而与肿瘤分级或者大小无关。

3 讨论

根据中国城乡11个市县肿瘤登记处的1988-2002年资料统计结果，膀胱癌发病率高居主要恶性肿瘤发病率排序第9位[2]。目前，TURBt是公认的针对表浅性膀胱肿瘤的标准治疗方法。但是有报道指出术后残余肿瘤发生率可高达78%[3]。

Herr等[3]报道了96位浅表性膀胱癌患者在二次TURBt术后发现有80%的患者有肿瘤残余，其中有31%的病例根据二次TURBt的病理结果改变了治疗方案。Kohrmann等[4]分析了159例接受二次TURBt的表浅膀胱癌患者，他们发现其中32%有残余肿瘤，残余肿瘤与初次手术病理证实为Ta或T1、高分化或者是多发病灶相关，因而他们认为所有Ta和T1膀胱癌患者都应该进行二次TURBt。Vogeli等[5]报道了对256例患者进行二次TURBt后有21%的Ta和56%的T1期膀胱癌患者的治疗方案发生了改变。有研究报道[5-6]接受二次TURBt手术的215例Ta或T1膀胱癌的患者，发现残余肿瘤分别为37%和43%，并有9%的患者出现肿瘤分期升高。显然，对于表浅膀胱癌仅仅通过一次TURBt是不能得到足够有效的治疗[7-10]。Grimm等[11]还发现二次TURBt可以提高患者的无复发生存率。而出现残余肿瘤的原因，目前比较一致的意见是：①初次TURBt不彻底；②忽略了多发病灶；③手术医师经验不足。

本研究结果显示，104例浅表性膀胱癌初诊患者二次TURBt术后证实均有癌灶发现，其中有24例有肿瘤分期或分级的升高，包括2例出现Tis，49%病例为肿瘤残余，且肿瘤残余与肿瘤是否多发显著相关（P<0.05），这与其他学者的研究结果基本一致。但是，本研究却未发现肿瘤残余与肿瘤分级或者大小有关，分析原因如下：①病理医师的诊断标准；②研究人群的人种及地区差异；③入选样本的筛选标准；④样本量大小。各研究对于二次术后发现肿瘤残余的百分比报道差异较大，考虑主要与入选样本的筛选标准和样本量大小有关。本研究人群中有3例患者因为分期分级的更正而调整了治疗方案，改为进行根治性膀胱全切。

综上，二次TURBt的临床价值，一方面是可以发现并切除残余病灶，其次是明确或修正临床分期或病理学类型，再次是给予患者最佳的治疗方案提供理论依据。因此，我们认为二次TURBt不仅仅应该是T1期肿瘤处理的常规步骤[12]，而是所有浅表性膀胱癌患者都应该常规进行的操作。

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