腰部小切口手术治疗输尿管结石98例

邓裕辉 刘永能 陈二南

(广西平南县人民医院泌尿外科,平南县 537300)

随着泌尿外科微创手术的发展,仍有部分患者在微创治疗失败后,需要行开放手术[1,2]。为了进一步减轻手术治疗的创伤,我院于 2005年 12月至 2009年 10月选择 98例输尿管中、上段结石患者,采用腰部 3～5cm小切口完成手术,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例共 98例,男 62例,女 36例,年龄 18～75岁,平均(42±5.2)岁。病史 2个月 ～5年。左输尿管上段结石 28例,中段 14例;右侧输尿管上段结石 37例,中段 10例;双侧输尿管结石 9例,其中 5例双侧输尿管结石梗阻致急性肾功能衰竭。有腰痛病史 50例,肉眼或镜下血尿 34例,无临床症状 14例。B超提示同侧肾积水式输尿管上段扩张 92例,82例行肾盂静脉造影(IVP)检查,15例同侧肾脏不显影,32例显影延迟。23例行同侧尿路逆行造影,31例行泌尿系CT检查。所有病例术前均明确结石大小及部位。结石大小

1.1 cm×1.3 cm～2.3 cm×2.9 cm。42例在院内或院外行体外冲击波碎石(ESWL)治疗 1～5次,23例为输尿管镜治疗失败者。

1.2 手术方法 术前根据X光片、CT及 B超定好位,确定结石体表投影并用龙胆紫标记。硬膜外麻醉,侧卧位,以结石为中心于腰部斜切开 3～5 cm切口,潜行分离皮下组织达肌肉,再用大止血钳撑开各层肌肉,使用甲状腺拉钩拉开,注意尽量不拉断肌纤维,手指伸入切口内推开侧腹膜,再用小 S拉钩拉开切口,在直视下可见输尿管,在腰大肌前方触及结石,用输尿管钳固定结石的输尿管上方,小直角钳进一步剥离输尿管表面组织,在直视下完成切开取石内置双J管术。

2 结 果

本组 98例同侧微小切口输尿管中、上段切开取石均顺利完成手术,手术时间 25～40 min,平均 30.1 min。术后 67例第1天即下床活动。切口术后 6～7 d拆线,双 J管术后 3～4周拔除。64例随访 2个月 ～1年,无严重并发症,无输尿管手术部位狭窄,手术部位无结石复发,积水较术前减轻。

3 讨 论

随着微创泌尿外科手术的发展及器械的不断完善,大部分输尿管结石可腔内处理,但不管是体外冲击波碎石或者是经皮输尿管碎石或输尿管碎石术都有一定的失败率,对这种腔镜治疗失败的患者最后都要采用开放手术来处理[1,2]。

微小切口手术建立在传统开放手术的基础上,手术径路、手术方法和手术步骤没有改变,仅切口的长度明显小于传统开放手术,肌纤维最大程度地不被切断,仅从肌纤维间隙入路,从而大大减少了手术的创伤,减轻了患者的痛苦,达到了微创治疗的目的。微小切口的优点是创伤小,术后疼痛轻,恢复快,手术瘢痕小,在一定程度上满足了患者的审美要求。同时需要的设备少、成本低,患者更容易接受。所以,对输尿管中上段结石,尤其是肾功能不好或独肾的患者,采用微小切口手术治疗是较好的办法。

术前准确定位十分关键[3]。泌尿外科医生普遍采用术前拍片以确定结石的部位。笔者在开展微小切口手术早期发现,较输尿管中上段结石在 KUB与侧卧位体表投影存在差距,甚至达 2 cm,致使小切口手术显露不太准确,增加了手术困难。这可能与体位改变后肾脏移位有关。故我们采用 KUB和CT相结合,部分病例术前 B超定好位并在皮肤上做好标志,精确确定结石的体表投影,从而避免了延长切口和显露困难。

良好的切口显露是保证手术顺利完成的重要环节[3,4]。我们认为重点要注意以下几点:①选择合适的病例采用微小切口,如选择体型中等或偏瘦的病例,典型的矮胖病人不宜采用;既往无手术史,估计输尿管与周围组织粘连较少者。②经微创切口进入Geroto筋膜后,在直视下其扩大成一个较大的剥离腔,以便有更多的空间在其内操作。③手指触及结石后可直接用输尿管钳钳起结石近端的输尿管,无须游离输尿管,直接牵拉往切口浅部提吊,使手术部位变得相对表浅,便于操作;输尿管钳起到防止结石滑动回到肾盂内和固定输尿管,直接切开输尿管取石的作用。④如果视野不够,可配备冷光源,尽可能使用小切口的手术器械操作。⑤估计显露困难者,可术前行输尿管插管,术中更好地寻找输尿管或结石。

[1] 李维国,夏术阶,朱轶勇,等.输尿管结石三种治疗方法的比较[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(2):124-125.

[2] 杨占斌,汪小明,张新华,等.输尿管镜钬激光碎石治疗肉芽包裹输尿管结石(附 220例报告)[J].微创医学,2009,4(1):17-18.

[3] 张永良,林瑞详.上尿路结石的治疗方法比较[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(3):151.

[4] 杨精华,向五星,周赵斌.小切口输尿管切开取石 186例体会[J].中国现代医学杂志,2002,12(8):95-97.