鼻内镜下双极电凝治疗顽固性鼻出血75例分析

殷 海

(广西贵港市人民医院耳鼻咽喉科,贵港市 537100)

鼻出血是耳鼻咽喉科临床常见急症之一,顽固性鼻出血是指排除血液系统疾病的基础上,经前、后鼻孔填塞 48 h以上取出填出物后仍再次出血者。鼻腔止血治疗方法很多,鼻腔前段出血多可在前鼻镜检明确出血点,经压迫和填塞多可止血;鼻腔中后段出血多数情况在前鼻镜下不能准确找到出血部位,经传统的前、后鼻孔填塞方法仍反复出血,反复填塞反而增加患者创伤及痛苦。我科于 2004年 3月至 2009年 12月对 75例顽固性鼻出血行鼻内镜检查,采用双极电凝术治疗,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者 75例,男 45例,女 30例,年龄 9～81岁,平均 56岁。均因为反复鼻腔出血 1～15 d就诊,均为单侧鼻腔出血,术前血液系统经实验室化验检查排除血液系统疾病。75例均在外院及我院行 1～5次鼻腔填塞止血仍反复出血,全部患者排除手术禁忌证后在我院进一步行鼻内镜检查及诊疗。

1.2 方法

1.2.1 检查前准备 前鼻镜下用负压吸引清除鼻腔积血,然后向鼻腔内喷入 1%麻黄碱及 1%丁卡因溶液初步收敛鼻腔黏膜和行表面麻醉。

1.2.2 鼻内镜检查 患者取卧位,鼻内镜引导下再次将鼻腔积血吸引清除,然后于鼻腔内置入 0.1%肾上腺素及 1%丁卡因混合溶液棉片以充分收缩表麻鼻腔黏膜表面,对一些腔隙部位如嗅沟、中鼻道、下鼻道、蝶筛隐窝等部位可进行二次收缩表麻,先用 0°直径 4mm鼻内镜在吸引管协助下行鼻内镜检查,按照自前往后、从上向下的顺序查找出血点;然后再用 30°镜详细检查中鼻道、下鼻道、蝶筛隐窝等部位。对于有活动性出血的病人,用吸引管逆着血液流向吸引寻找,多可找到出血点;出血汹涌时,可用吸引头快速吸引清除鼻腔内积血,然后分段填入 0.1%肾上腺素及 1%丁卡因混合溶液纱条,3～5 min后分段抽出纱条,抽出一段即探查该段鼻腔有无出血,如发现出血先予以止血后再拔出下段纱条探查,直至所有纱条拔出。拔完所有纱条后再按上顺序详细检查。对于无活动出血的患者检查时应注意区分原发出血和填塞黏膜损伤的继发出血。

1.3 治疗方法 对75例鼻出血患者明确出血部位后用双极电凝先凝固出血点周围,再电凝封闭出血动脉,时间 2～3 s,反复烧灼,直至局部碳化为止。对于嗅沟、下鼻道等狭窄部位,可将中鼻甲向外移位或下甲向内上移位,充分暴露出血部位后电凝止血再将其复位。术后创面涂四环素眼膏,对于黏膜损伤严重者表面盖吸收性明胶海绵促进创面愈合;其中有 2例用上述方法止血无效而行其他方法治疗。

2 结 果

2.1 检查结果 本组 75例顽固性鼻出血患者经鼻内镜检查均能明确出血部位。出血部位依次位于下鼻道 27例(36%),嗅裂区 20例(26.67%),鼻中隔中后部 12例(16%),Little's 8例(10.67%),中鼻道 4例(5.33%),鼻底部 2例(2.67%)。下鼻甲后段 2例(2.67%)。

2.2 治疗结果 75例鼻出血患者经鼻内镜检查均能明确出血部位。均采用双极电凝止血,73例一次性止血成功(占97.33%);2例用上述方法止血无效而改用其他方法治愈。

3 讨 论

鼻出血病因复杂,其治疗关键在于明确病因和出血部位,找到出血点[1]。鼻出血的常见部位为 Little's区,部位靠前,一般前鼻镜检即可明确出血点,在门诊通过压迫、填塞或微波凝固止血治疗多能够止血。本组患者中大部分出血部位均在鼻腔中后段,以下鼻道、嗅裂区及鼻中隔中后段居前三位。上述解剖部位深在,前鼻镜下难于明确出血部位,而采取盲目填塞方法止血,往往未能有效地填塞出血部位,而导致反复鼻出血,我们鼻内镜检查亦发现其填塞物未能有效填塞出血部位。鼻内镜可以检查鼻腔至鼻咽部的各个部位,具有视野宽阔、角度大、亮度高、直视操作等优点,并能准确找到出血部位,患者痛苦少,鼻黏膜损伤小,避免反复填塞造成的不良后果或并发症。内镜下检查对于活动性出血较易明确出血部位,用吸引出血方向即可明确;而无活动性出血且反复填塞的患者需鉴别原发性出血部位与填塞所致继发性出血,填塞黏膜损伤引起出血多可见表浅黏膜糜烂,出血为缓慢渗血,用棉片收缩后出血可停止。而原发出血部位往往局部隆起,可见结痂和小的肉芽隆起,用吸引管触碰可见喷射状汹涌出血。本组病例经鼻内镜检查均能明确出血部位,其中 73例用电凝一次性止血成功,另 2例为微波术后下鼻甲后段缺损,骨面暴露,出血凶猛,电凝无法止血,而改用碘仿纱条填塞 14 d后出血停止。

常用的止血方法虽多,但各有利弊。①化学烧灼或冷冻止血法:该方法主要用于鼻腔前段明确的出血,疗效尚可,但需要特殊药物或冷冻设备,无法广泛应用。②鼻腔填塞法:经前、后鼻孔填塞是治疗鼻出血的传统方法,有效的鼻腔填塞是最直接有效的止血方法,绝大多数经填塞均能止血。但该方法导致患者的痛苦大,反复填塞而造成鼻腔黏膜广泛糜烂,引起继发性出血及感染,许多老年患者伴有全身其他系统疾病,一般状况较差,在填塞过程中易引起头痛、胸闷、缺氧等,妨碍正常呼吸和睡眠,甚至发生虚脱和休克[2]。③水囊栓塞后鼻孔[3]:应用气囊导管制成水囊枪栓塞后鼻孔的方法虽然较传统后鼻孔填塞法有所改进,但要行前鼻孔填塞才能达到压迫止血目的,患者较痛苦,若气囊破裂可致出血。该方法多用于鼻咽部手术后出血的止血。④数字减影血管造影栓塞术:通过血管造影明确出血分支血管,并有针对性栓塞出血区域供血血管,近年来有报道广泛用于治疗顽固性鼻出血[4],但该方法要求设备及技术条件高,存在一定的风险,费用昂贵,大多数鼻出血用电凝、填塞方法可止血,用了各种方法无法止血的情况才考虑用此方法,无法在基层医院推广应用。⑤鼻内镜下电凝治疗顽固性鼻出血是借助鼻内镜的照明充分暴露鼻腔各部分结构,直视操作,方法简便,可准确地探明出血部位和局部情况,在直视下行精确的出血点电凝烧灼,直接封闭血管,止血效果确切[5],并且能最大限度地减少周围鼻腔黏膜的损伤。本组 75例均采用鼻内镜下双极电凝治疗,其中 73例获一次止血成功,总有效率达97.33%,效果满意,无需使用过多抗生素及止血药,治疗费用相对低廉,患者痛苦少,易于接受。

鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血的注意事项:①要注意患者的全身情况,有出血性休克的患者,先做简单填塞,待休克纠正后再行内镜止血治疗[6]。有糖尿病、高血压病史的患者要结合降压、降糖、抗感染治疗,防止发生鼻中隔脓肿。②局部麻醉收缩鼻腔必须充分,以利于内镜及治疗器械操作。③电

,特别是靠近后鼻孔处,因该处有腭大神经,要防止其损伤的可能。④鼻中隔中、上部的出血,由于位置隐蔽以及中鼻甲的遮挡,电凝较为困难,要注意不要损伤筛骨水平板。⑤鼻内镜下要准确凝固出血部位,避免伤及邻近较多或局部深部的正常鼻黏膜组织,以防止鼻中隔穿孔和鼻腔粘连等并发症。

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