分娩镇痛的研究进展

黄 岩 综述，顾恩华 审校

（天津市河北区妇产科医院麻醉科，天津 300150）

分娩痛是绝大多数妇女一生中所经历的最剧烈的疼痛。如何减轻分娩痛，一直是现代医学领域的研究课题。分娩痛可使产妇精神紧张、焦虑不安、恐惧、不合作，机体产生应激反应，儿茶酚胺分泌增加，导致血压升高、心率加快。产妇能量消耗增加、氧耗增加，长时间可使组织缺氧，宫缩乏力。同时，强烈的宫缩使胎盘血供减少，最终可致胎儿宫内缺氧，使产妇不得不接受剖宫产治疗[1]。近年来国内剖宫产率过高，远远超出世界卫生组织规定比率（15%），其中因恐惧分娩痛而放弃自然分娩为重要因素之一，以初产妇尤为突出。因此，寻求一种有效减轻分娩阵痛，且对母婴安全的方法是产妇与家属关注的焦点，也是多年来妇产科和麻醉科医生追求攻克的重要课题之一。1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会指出，理想的分娩镇痛必须具备下列特征：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇活动；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要。目前常用的分娩镇痛方法包括：硬膜外隙阻滞镇痛（EDA）、蛛网膜下隙-硬膜外隙联合阻滞镇痛（腰硬联合阻滞镇痛，CSEA）、皮内注射镇痛、笑气吸入镇痛、静脉镇痛。本文对以上几类治疗方法的发展状况、给药方法及技巧以及其对产程、分娩结果和胎儿预后的影响进行综述。

1 EDA

EDA是目前国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛的镇痛方法，镇痛有效率达95%以上,尤其适合于重度产痛的产妇[2]。其具有镇痛效果确切，运动阻滞轻，对血循环动力学影响较小，对中枢神经系统无抑制的优点[3]。EDA临床应用最初为单次给药(LDI)，以后发展为连续输注(CEI)及产妇硬膜外自控镇痛(PCEA)。LDI不能满足整个产程及必要时手术的需要，现已少用。研究证明，应用PCEA镇痛分娩与硬膜外持续滴注或间歇注入高剂量布比卡因镇痛分娩相比较，当产妇采用PCEA，其所用布比卡因剂量为其他方法的一半时，即可达到同样的镇痛程度和阻滞平面[4]。

给药方法及技巧：产妇分娩过程中宫口开到2～3 cm时，于L2-3或L3-4行硬膜外穿刺，常规置管。LDI或CEI常用药物：0.063%～0.125%布比卡因或罗哌卡因复合芬太尼0.5～2.0μg/m l,先给予试验剂量2～3ml，判断导管是否在硬膜外腔，每次追加剂量不超过5ml。PCEA以0.125%布比卡因为例，加入2 μg/ml芬太尼，首剂给予8～10ml，直至取得满意的麻醉效果。单次为5ml，锁定15min，背景输注为6～8ml/h，每小时最低剂量不低于12ml均可取得较为满意的镇痛效果[5]。其作用机制可能为PCEA能使药物与背角的阿片受体结合，在产生镇痛效应的同时，可减少局麻药的用量，运动神经阻滞较轻微[6]。

2 CSEA

CSEA综合了硬膜外隙阻滞镇痛与蛛网膜下隙阻滞镇痛的优点，且不增加并发症，与常规EDA同样安全，对胎儿几乎无不良反应，近年来应用日益普及[7]。其优点在于：（1）快速：起效快，镇痛完善，不易出现单侧阻滞不全的现象，平面易于控制。（2）安全：由于用药量小，药物在母婴体内的血药浓度低，发生局麻药中毒及全脊髓神经阻滞的几率微乎其微。（3）灵活：即使在分娩后期，也可注射芬太尼，能提供快速而安全的分娩镇痛[8]。

给药方法及技巧：在第一产程早期,选择L3-4穿刺硬膜外隙成功后,选择25～29G腰穿针自硬膜外隙穿刺蛛网膜下隙，有脑脊液后注药；镇痛药首选短效脂溶性镇痛药，如注入舒芬太尼2～10μg或芬太尼10～25μg或芬太尼2.5μg加布比卡因2.0～2.5mg或罗哌卡因2.5～3.0 mg；拔腰穿针后置硬膜外导管,待蛛网膜下腔镇痛将要减弱时开始硬膜外隙给药，微量泵持续泵入0.063%布比卡因加芬太尼1～2 μg/ml，速度为 6～10ml/h，总量不超过 40ml。选择最新的局麻药物0.15%～0.2%罗哌卡因3～6ml/h，可产生“感觉与运动”分离，镇痛良好而不影响肌力，被认为是较理想的分娩镇痛方法[9]。用低浓度、小剂量局麻药加阿片类药使CSEA可选择性阻滞感觉神经而减少运动神经阻滞，此即为可行走的硬膜外隙镇痛。文献报道产程中保持直立位可缩短产程，提高自然分娩率，减少催产素和局麻药的用量及胎心异常的发生率[10]。目前虽无充分证据表明走动有益于产妇和胎儿，但公认产程中走动无害[11]。最近研究表明，与传统硬膜外隙镇痛相比，鞘内注射舒芬太尼后胎儿心率不稳定的发生率并不比传统硬膜外隙镇痛的发生率高，并且急诊剖宫产的出现并不常见[12]。较理想的CSEA蛛网膜下隙镇痛用药为舒芬太尼2.5～10μg或芬太尼 10～25μg加罗哌卡因 2.5～3.0mg[13]。

3 皮内注射镇痛

研究发现，在分娩初期只有T10-12神经根介入传递，在子宫收缩强烈时T10-L1也介入传递来自T10-L1下行背侧支及外侧支向腰段体表分布。在此处选择注射点，局部强刺激，促进β-内啡肽释放；此外注射利多卡因，还能阻滞分布体表背侧部分神经传导，从而达到镇痛的效果[14]。无菌注射用水皮内注射在分娩镇痛中的优越性主要表现为：（1）对母儿无影响。（2）易于给药、起效快、作用可靠。（3）缩短产程，减小产妇分娩的痛苦，降低剖宫产率。（4）减少住院天数，降低住院费用。（5）产妇清醒，可参与分娩过程。（6）操作简单，适合各级医院开展[15]。

给药方法及技巧：在第一产程自由活动，经常改变体位，避免平卧位，活跃期在第5腰椎棘突划一纵行中线，左右各旁开2 cm为注射点。由此两个点各向下2 cm处共4个注射点，在4个点各皮内注射无菌注射用水0.5ml，形成直经约1.5 cm的皮丘。第一产程中的疼痛主要来自子宫体部的收缩和子宫下段的扩张，在潜伏期由于宫腔压力较低，子宫收缩强度小，产妇对疼痛尚能耐受。在活跃期由于宫腔内压力升高，子宫韧带及腹膜受到牵拉，子宫壁血管一时性闭塞，使组织缺血、缺氧。疼痛部位主要在下腹部，近半数孕产妇的疼痛以腰部为主，有时放射到髂和骶部。第二产程主要来自阴道、会阴膨胀牵拉及子宫的持续性收缩，疼痛由阴部神经、阴蒂背侧神经、阴唇神经和下痔神经传入S2-S4脊髓节段，疼痛性质为锐痛，定位明确，因此在米氏菱形区注射无菌注射用水，正是子宫收缩时感觉疼痛的部位，来自子宫颈和子宫体的内脏疼痛放射到这一区域[16]。无菌注射用水的作用可以用“大门控制理论”解释，即传入的刺激作用于脊柱内的背角神经，抑制了其他系统的传入。注水引起的剧烈的皮肤表面刺激，就像电针针刺或经皮电神经刺激一样，可以导致一种称为“高刺激”或“对抗刺激”[17]。弥漫性的有害抑制物的控制，抑制了大脑多接受器的传入神经而使疼痛减轻。

也有报道潜伏期应用1%利多卡因宫颈局部注射联合活跃期笑气吸入用于分娩镇痛效果显著，总产程明显缩短[18]。

4 笑气吸入镇痛

笑气即氧化亚氮（N2O）是毒性最小的吸入性麻醉剂量药物，通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生药理作用。其最显著的特点是镇痛作用强而麻醉作用弱，吸入体内后显效快，30～50 s即产生镇痛作用，停止吸入后数分钟作用消失。其对呼吸道无明显的刺激，不与血红蛋白结合，不影响血压和呼吸，对中枢神经无抑制作用，在保证充足氧气供应时(吸入气体的氧浓度>30%)，不会引起缺氧等机体损害，是理想的分娩镇痛剂[19]。

给药方法及技巧：笑气为50%的氧化亚氮与50%的氧混合气体。在宫口开大3 cm以后，由助产士指导在宫缩来临前约30 s，将面罩紧贴口鼻，做深吸气3～4次，取下面罩，待下次宫缩来临前再次吸入，如此反复，直至分娩结束[20]。笑气用于分娩镇痛的主要副反应是头晕，多数不严重，不影响继续使用，其他副反应如乏力、嗜睡、咽部痒等的发生率较低，且很快自然消失[21]。产程进入活跃期后实行一对一陪伴分娩让医务人员随时了解镇痛效果和有无不良反应，及时纠正使用方法，防止吸入过量，以确保其安全有效。此外，对心肺功能不全和血液病等内科合并症以及妊高征等产科并发症患者慎用。

5 静脉镇痛

某些因产妇自身原因不适合实施硬膜外镇痛者，可选用瑞芬太尼静脉镇痛。Volmanen等[22]研究发现，静脉给予瑞芬太尼0.4μg/kg，输注和锁定时间1min可以产生满意的镇痛，产妇出现镇静和血氧饱和度轻度下降，但没有低氧血症的发生。

给药方法及技巧：产妇开始规律宫缩、宫口>3 cm时，静脉输注乳酸钠林格液8ml/(kg·h)。静脉连接BaxterAPΙI电子泵，泵内配置瑞芬太尼50μg/ml共80ml，单次剂量 0.6～0.8ml，最大不超过 0.5 μg/kg ，锁定时间3min。瑞芬太尼在孕妇体内平均消除率为93.1ml/(kg·min)，是非孕妇 41.2ml/(kg·min)的 2 倍，可能与孕妇血容量、心输出量、肾灌流量增加有关。瑞芬太尼用药剂量大于0.2μg/(kg·min)时，患者出现明显的呼吸抑制，宫缩间歇期可观察到产妇呼吸次数减少、幅度减小，并随宫缩来临而逆转，始终无低氧血症发生。产痛具有间歇性，在第1产程活跃期子宫收缩持续75 s，在收缩后10 s疼痛出现，可持续40 s。瑞芬太尼的药理特性可使其配合宫缩周期给药。Vavrinkova等[23]对19例在硬膜外隙麻醉下实施择期剖宫产术的产妇术中持续输注瑞芬太尼，发现其可被胎儿快速代谢，胎儿出生后没有长时间呼吸抑制。瑞芬太尼虽然作用迅速，对产程无影响，对母儿较安全，但镇痛效果不如腰硬联合阻滞，并需在使用时加强呼吸监测，尚不能替代前者。对于不能进行椎管内阻滞的产妇用瑞芬太尼也可有效缓解疼痛，复合背景剂量可减少操作次数，使用时机不受时间限制，可作为对椎管内镇痛的有效补充[24]。

综上所述，笔者认为目前较理想的镇痛方案是：应用小剂量罗比卡因加少量芬太尼或舒芬太尼行CSEA，后续PCEA，再辅以精神慰藉如导乐陪伴分娩。随着医学模式的转变，爱母行动的倡导，打破了“分娩必痛”的传统观念，分娩镇痛已越来越为孕妇和家属接受。分娩本身是一个复杂的、有众多干扰因素的特殊生理过程，分娩镇痛是一个多学科交融的课题，应以麻醉科医生、产科医生为主，指导并培训产房护士配合，应用新药、新技术，不断提高镇痛技术，分娩镇痛必定对优生优育发挥着积极作用。

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