从脏腑辨证角度浅谈阴虚不寐*

陈童慧，袁立霞

（南方医科大学中医药学院，广州 510515）

不寐，即现代的失眠，又称“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。临床以不易入睡，睡后易醒，醒后不能再寐，时寐时醒，或彻夜不寐为其证候特点，并常伴有日间精神不振，反应迟钝，体倦乏力，甚则心烦懊恼。笔者认为，形成不寐的病因很多，病机亦较复杂，但阴虚不寐所占比例较大，按脏腑辨证治疗功效确切，现试述如下，以期为临床应用提供更为精确的理论依据。

1 阴虚导致不寐的病因病机

天人相应是中医学整体观念的集中体现之一，自然界的运动变化影响着人体的机能活动，而人体的生理机能也基本适应自然环境的变化规律。《素问·金匮真言论》云：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也，日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人亦应之。”可见人体阴阳在昼夜之中处于不停地节律性的转化交替之中。

《灵枢·大惑论》详细论述了“目不暝”的病机，认为：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛。不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑矣。”《类证治裁》所言：“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。不寐者，病在阳不交阴。”“不得卧，阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳。”说明，人体阴虚不能敛制阳气，阳气不入阴分，不与阴相交而浮越亢奋，从而出现心神不宁，失眠、多梦的症状。

素体禀赋不足，或久病耗伤，或情志过激、情欲妄动损伤等，皆可导致人体阴精、阴血或津液亏损。如后世医家，隋·巢元方《诸病源候论·大病后不得眠候》曰：“大病之后脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”《景岳全书·不寐》曰：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”又曰：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无所主，所以不眠。”

2 脏腑辨证与治疗

著名的养阴流派代表人物朱丹溪，注重和提倡人体真阴的保养，认为“阳常有余，阴常不足，宜常养阴，阴与阳济，则水能制火，斯无病矣”。笔者以养阴法结合脏腑辨证，总结得出不寐多以心、肝、肾、胃和肺等脏腑阴虚所致，现试述如下。

2.1 心阴虚 多因思虑劳神太过，暗耗阴血；或温热火邪，灼伤心阴；或肝肾阴亏，累及于心所致。《素问·六节藏象论》曰:“心神不安，则生不寐。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰:“邪哭使魂魄不安者，血气少也。血气少者，属于心。”《景岳全书·不寐》曰:“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则痞。”若心为邪扰，神不守舍或心阴血不足，神无所藏均可致失眠。

症见心烦，心悸，失眠，多梦，口燥咽干，形体消瘦，如阴虚火旺则见手足心烦热，潮热盗汗，两颧潮红，舌红少苔，脉细数。

治宜滋阴降火、清心安神，代表方用天王补心丹加减;若出现手足心热，舌红少苔，脉细数等虚火内扰症状，用黄连阿胶鸡子黄汤加减。

2.2 肝阴虚 多因情志不遂，气郁化火，耗伤肝阴；或温病后期，灼伤阴液；肾水不足，水不涵木，累及肝阴；或脾胃化源不足，肝阴血不荣所致。肝藏血，血舍魂，魂者“随神往来”。人卧则血归于肝而魂归其宅，心神安宁，睡眠得矣。《普济本事方》云:“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”肝血不足，不能藏神，或肝受邪，母病及子，心神不安，均可致失眠。

症见失眠多梦，头晕目眩，两目干涩，视力减退，五心烦热，两胁肋隐痛，肢体麻木，爪甲不荣，面白无华，舌红少苔，脉弦细等。

治宜养血安神、清热除烦，代表方：酸枣仁汤。若肝阴亏虚合并肝血不足，治宜滋养肝阴、安魂定志，方用酸枣仁汤；若燥热明显，见溲黄便干者，可用滋水清肝饮加减；若肝郁明显，兼见脾胃不运化，神疲食少，月经不调，乳房胀痛者，可用合用逍遥散或柴胡舒肝散。

2.3 肾阴虚 多因虚劳久病，耗伤肾阴；年老体弱，阴液自亏；或情欲妄动，房事不节，阴精内损；或温病后期，消灼肾阴所致。肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。精生髓，脑为髓海，若精血不足，髓海空虚，则原神不能守，心神失养而致失眠。另一方面，《清代名医医案精华·陈良夫医案》亦云:“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯痛寐如常。”指出肾阴精不足，肾水不能上济心火，水火不交，心火扰乱心神。

症见失眠多梦，眩晕耳鸣，口咽干燥，五心烦热，午后颧红，潮热盗汗，腰膝酸软，尿黄便干，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。

治宜滋阴补肾、养心安神，常用方有：六味地黄丸合朱砂安神丸加减治疗；若心肾不交，用黄连阿胶汤，大补阴丸；老年人可合用交泰丸、百合地黄汤；阴虚偏重者，可用交泰丸合地黄饮子，或大补元煎加减。

2.4 胃阴虚 多因温病后期，胃阴耗伤；或情志郁结，气郁化火，灼伤胃阴；或吐泻太过，伤津耗液；或过食辛辣、香燥之品，过用温热辛燥的药物，耗伤胃阴所致。胃喜润而恶燥，以降为顺。《素问·逆调论篇》曰：“胃不和则卧不安。”胃阴不足，虚热内生，则胃脘隐痛而伴灼热感，嘈杂不舒，痞胀不适，影响睡眠。《素问·玉机真藏论》说:“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。”胃居于中州，为气机升降运动的枢纽，若胃阴不足，腐熟水谷功能减退，阻滞气机，气机升降失常。《素问·逆调论篇》曰：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”

症见胃脘嘈杂，饥不欲食，或痞胀不舒，隐隐灼痛，兼见干呕，呃逆，口燥咽干，大便干结，小便短少，舌红少苔，脉细数。

治宜养阴益胃，常用方：益胃汤、麦门冬汤，可加沙参、石斛、白芍、茯苓等，并可适当配合安神定志之品。脾与胃相表里，偏脾胃虚弱者，可用香砂六君子汤加减治疗。

2.5 肺阴虚 多因燥热伤肺，或汗出伤津，或久病咳喘，老年体弱，渐致肺阴亏虚而成。《素问·病能论》曰:“人之不僵卧者……肺者藏之盖也，肺气盛则脉大，脉大则不得僵卧。”肺为华盖，朝百脉，通调水道，主宣发肃降以调节全身的气血津液，若肺脏受邪，宣发肃降功能失常，水道不通，则营卫失调，阳不入阴，而为不寐。

症见失眠多梦，甚则不能入睡，口燥鼻干，咽喉干痛，呛咳少痰，甚者痰中丝，心胸烦闷，皮肤干燥，口渴喜饮，大便秘结，舌干、少苔，脉细数。

治宜滋阴润肺、清心定魂，方用清燥救肺汤、养阴清肺汤加减。合肺肾阴虚者，用百合固金汤加减；痰中带血者，可用补肺阿胶汤治疗。

综上所述不寐的病因很多，病机复杂，病症特点为本虚标实，阴虚是其重要病因病机之一。笔者以脏腑辨证进行探究，主要有：心阴虚、肝阴虚、肾阴虚、胃阴虚和肺阴虚；其中，心与肝多是阴血亏虚，肾多是真阴亏虚，胃和肺则多以阴津耗伤为主。以“治病求本”的原则，以养阴法为基础，针对不同的脏腑配合滋阴养血、滋补元阴、滋阴生津等治法，使得阴阳调和，神安得寐。此外，治疗不寐除内服方药之外，也应注意患者的精神健康，保持心情舒畅。