对比剂肾病的护理干预

刘立艳 万业达 李宝玖

(天津市天和医院,天津 300050)

随着放射诊断技术和介入治疗技术的发展,对比剂的使用越来越广泛,由对比剂导致的肾病(contrast media-induced nephropathy,CIN)已成为继外科手术、低血压之后,医源性急性肾功能衰竭的第三大原因。CIN的发生延长了患者的住院时间,增加了治疗费用。CIN的发生与许多因素相关,但目前尚无有效的治疗方法。在使用对比剂时给予恰当的护理干预,可以降低CIN 的发生率〔1〕。

1 CIN的诊断标准及发生机制

对比剂肾病(CIN)是指排除其他肾脏损害因素,使用对比剂后2～3 d内发生的急性肾功能损害。

1.1 诊断标准 目前本病尚无统一诊断标准,通常认为血清肌酐(serum creatinine,SCr)水平较使用对比剂前升高25%～50%或升高0.5～1 mg/dL即可诊断。目前国际上多采用欧洲泌尿生殖放射学会推荐的标准,即注射对比剂后的3 d内,血清肌酐上升幅度超过44.2 umol/L或者其绝对值比基础水平上升超过25%,并除外其他原因导致的肾功能恶化即可诊断为CIN〔2〕。另外,血清血管紧张素转换酶及β2-微球蛋白、尿白蛋白、血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C等作为评估对比剂肾功能损害的敏感指标在文献中也有报道,但未得到一致认可。

1.2 发生机制 CIN的发病机制十分复杂,尚未完全阐明,相关报道也较多。目前认为主要与下列因素有关。

1.2.1 肾脏血流动力学改变 注射对比剂后一般可观察到肾血管迅速舒张,继之可见血管收缩的现象。血管收缩使肾血流阻力增加,肾血流量、肾小球滤过率下降,这些血流动力学的变化导致肾缺血缺氧是对比剂肾病的发病原因之一〔3〕。对比剂的渗透压在CIN的发病中起着重要的作用。高于血浆渗透压的对比剂可引起肾前列腺素合成减少,多巴胺受体数目下降,从而导致肾血管损伤、肾血流减少〔4〕。渗透压不是CIN发生的独立危险因素,当渗透压＜1 000 mOsm/kg时,粘滞度是比渗透压更重要的导致CIN的危险因素〔5〕。由于对比剂的粘滞度增加而增加了停留在微血管的时间而产生毒性作用。高粘度的对比剂可使红细胞的聚集力增强,通过肾小管的时间延长,可导致肾小球滤过率下降而压迫肾小管周围的血管,使肾血流减少;同时非离子型二聚体对比剂通过肾小管的时间延长可导致溶质转运时间延长和氧耗量增加,使髓质缺氧进一步加重,导致髓质的损伤。

1.2.2 直接肾小管毒性 不管使用何种对比剂,血管内对比剂都会随循环进入细胞外液并最终由肾脏排出体外。在这过程中,对比剂可直接损害肾小管上皮细胞导致近端小管上皮细胞的组织学改变。其机制可能与破坏肾小管上皮细胞线粒体的完整性、干扰细胞能量代谢有关。对比剂的间接毒性作用导致肾小管上皮细胞坏死。临床研究也证实了肾小球滤过率降低的病人,对比剂肾病的发生率较高〔6〕。

1.2.3 氧自由基损伤 氧化剂介导的肾脏损伤在CIN的发病机制中也起着重要作用。使用对比剂后可以导致体内氧自由基增加和抗氧化物酶减少。在活体内,氧分子经过多次还原反应变为水分子,其中间产物叫做活性氧。注入对比剂后,活性氧之一的黄嘌呤氧化酶可以导致腺苷的分解代谢。高浓度的自由基可导致强烈的细胞各成分和蛋白质损害。在动物实验对比剂可增加脂质过氧化反应和超氧化物岐化酶的活性〔7〕。

2 护理干预措施

在使用对比剂的过程中,针对其发病机制,给予适当的护理干预,可以减少CIN的发生〔8〕。护理干预主要从两个方面进行。

2.1 评价CIN危险因素 危险因素的评价标准可参照《对比剂肾病中国专家共识》提出的发生CIN的高危因素。内容包括：评估肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)＜60 mL/min/1.73 m2;继发性糖尿病肾病;脱水;充血性心力衰竭;年龄大于70岁;合并使用肾毒性药物如氨基甙类抗生素、非甾体类抗炎药物;72 h内重复使用对比剂;大剂量(＞100 mL)应用对比剂。CIN在高危病人发生率为普通人群的10倍。以往有对比剂不良反应者发生率为普通人群的5倍,心脏病病人发生率为正常人的3倍〔9〕。

2.1.1 基础肾脏疾病 造影前的肾功能损害是导致对比剂肾病的最危险因素。没有任何诱发因素而发生CIN者大约不到1%。在肾功能不全的病人中,CIN的发生率是明显增加的。研究显示,CIN发生率与造影前肾功能损害的程度密切相关〔10〕。应用对比剂前评价病人基础肾功能,建议选用肾脏病饮食调整研究(MDRD)公式。

2.1.2 糖尿病血管病变 糖尿病后合并肾功能损害者较单纯肾功能不全病人CIN发生率更高。糖尿病病人群总的CIN发生率为5.7%～29.4%。糖尿病病史超过 10年、年龄50岁以上、合并血管病变和肾功能损害的病人,接受较大剂量对比剂后CIN发生率几乎达100%。糖尿病合并氮质血症病人CIN发生率38%,糖尿病非氮质血症病人CIN发生率16%(P=0.022)。糖尿病病人血肌酐＞4.5 mg/dL,CIN发生率100%。而非糖尿病病人血肌酐＞4.5 mg/dL,造影后CIN发生率仅为 60%〔11〕。

2.1.3 对比剂用量不当 对比剂用量不当是导致CIN的又一重要危险因素。高危人群对比剂剂量与CIN的发病率直接相关。关于对比剂的安全剂量,不同研究显示不同结果,其范围为70～140 mL,含碘对比剂用量超过100 mL时会增加CIN发生的危险性〔12〕。在使用对比剂的过程中,对于高危病人,需深入了解其具体情况,加强预防,慎重选择。

2.2 采取预防CIN措施 针对CIN的发病机制和导致CIN的危险因素进行有效的护理干预,可以起到预防和减少CIN发生的作用。

2.2.1 控制血糖水平 糖尿病者应监控血糖变化,使血糖控制在正常范围内。单纯糖尿病(不伴肾功能异常)是否为对比剂肾病危险因素,认识并不统一。但作为糖尿病病人在使用对比剂时也应注意,防患于未然〔13〕。对于口服二甲双胍的病人,造影前必须停药48 h,以免发生乳酸酸中毒。术前血糖每上升100 mg/dL,术后的肾小球滤过率将下降13%左右。

2.2.2 严格控制对比剂的总量 减少对比剂用量可降低对比剂肾病发生率,用量＜2 mL/kg相对安全,但即便用量仅20～30 mL,仍有发生对比剂肾病的可能。因此对比剂用量与对比剂肾病发生率之间可能是一种阈值关系。护理人员在抽取对比剂前需准确测量病人体重、了解SCr值,并按照Huber等提出Cigarroa商数计算对比剂的用量,公式为5 mL×体重(kg)/Cr(mg/dL),最大用量不得超过 300 mL〔14〕。另外如果病人以前有造影史,则2次造影时间间隔在10天以上。

减少对比剂用量比选择等渗对比剂在预防CIN上的作用更大。等渗对比剂的使用不能减少CIN的发生率〔15〕。CARE观察了414名肾小球滤过率均少于60 mL/min高危病人,其中 170名还合并糖尿病。随机使用低渗的 iopamido1370或等渗的iodixano1320。观察终点为对比剂诱导的肾病,结果显示,CIN发生率在2研究组间均无具有统计学意义的差别〔5〕;对于同时合并糖尿病病人的CIN发生情况进行亚组分析,同样表明无论取何种CIN终点指标,2种对比剂之间并无显著差别〔4〕。

2.2.3 水化治疗的护理 充分水化治疗是最简单、最经典、也是被证实行之有效的预防对比剂肾病的方法。它不仅可以迅速补充血容量,减少对比剂引起的渗透性利尿,减轻肾脏缺血,还可以直接减轻对比剂对肾小管细胞的毒性。水化的方法可以是静脉补液,也可以是口服补液。静脉补液的方式为于造影前12 h直至造影后24 h内按1 mL/(kg◦h)静脉输注生理盐水。可以用0.45%盐水,造影前1～2 h开始以1 mL/kg◦h的速度静脉滴注,持续至造影后24 h。也可于造影前4 h静脉滴注生理盐水以纠正脱水、增加肾脏的灌流,补液持续至用药后24 h。补液的总量根据对比剂的用量及病人心功能情况而定。24 h总量以2 000～3 000 mL为宜〔16〕。水化方案也可以是在造影检查前1 h给予3 mL/kg,造影检查后减为1.5 mL/kg持续输液4 h,水化时使用碳酸氢钠或氯化钠在预防CIN时无明显的差异〔17〕。口服补液一般是由护士告诉病人在注入对比剂前后饮水量不少于800 mL。水化治疗因补液量大,对原有心脏疾病的病人,有诱发心衰的可能,所以要加强护理巡视,严密观察病人的生命体征,适当控制输液速度。水化措施的应用可使CIN的透析率下降至1%以下〔18〕。

2.2.4 造影术后常规护理 对比剂肾病常发生于造影后24～72 h,鼓励病人多饮水,促进对比剂排泄。严密观察并准确记录每小时尿量及24 h出入量,及时留取血尿标本,动态观察肾功能的变化。对于门诊病人应留院观察2 h。在对比剂肾病的少尿期入液量以量出为入标准,减轻水钠潴留。多尿期注意补充电解质,维持水、电解质及酸碱平衡〔19〕。

2.2.5 药物干预 N-乙酰半胱氨酸是最常用的抗氧化药物,它可以直接清除自由基,还可通过一氧化氮来扩张肾动脉,已被证实对高危病人有防治作用〔20〕。荟萃分析显示,肌酐升高的病人使用对比剂前接受N-乙酰半胱氨酸治疗能显著降低对比剂肾病的发生,特别是在糖尿病和对比剂用量大(≥120 mL)的病人中。但不同研究结果差异比较大,缺乏同质性,还需要大样本的随机试验进一步证实,不能在临床实践中推荐使用。另外尚有研究提示其他一些血管扩张剂如多巴胺,腺苷受体抑制剂如茶碱,内皮素受体抑制剂等也可以发挥预防作用,但效果尚不确定。在使用药物预防CIN时,护士应了解病人的临床用药情况,熟知药物的配伍禁忌,注意观察可能出现的副反应,及时通知医生,给予相应处理措施。

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(2009-08-20收稿,2010-02-25修回)