中耳乳突手术致面神经损伤的原因分析及防治

侯晓燕 孙敬武 阎彪

据文献报道[1],由耳科手术引起的医源性面神经麻痹的发生率为0.6%～3.6%,再次手术的病例其发生率高达4%～10% 。自1974～2008年，安徽医科大学附属省立医院收治的中耳乳突手术致面瘫患者32例，现就其发生原因及预防报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 32例中耳手术致面瘫患者，年龄23～62岁，平均48.5±7.8岁，其中，慢性中耳炎31例，外耳和中耳畸形1例。行乳突根治术30例，鼓室成形术1例，外耳道和中耳成形术1例。裸眼手凿操作手术28例，显微镜下和电钻手术4例。

1.2面瘫分类与分度 按House-Blackmann分级Ⅱ级4例，Ⅲ级8例，Ⅳ级12例,Ⅴ级6例，Ⅵ级2例，其中，速发性面瘫21例中Ⅲ级2例，Ⅳ级12例,Ⅴ级6例，Ⅵ级1例；迟发性面瘫11例中Ⅱ级4例，Ⅲ级6例，Ⅵ级1例)。

1.3治疗方法 11例迟发性面瘫出现后即刻抽出术腔填塞物，同时给予糖皮质激素、抗生素和抗病毒药物治疗，均予以地塞米松10 mg/d静脉注射；预防性应用抗生素及抗病毒药物一周，特别是术前有病毒感染史者。速发性面瘫5例(2例因用力过大骨凿滑落损伤面神经水平段、3例因面神经管出血电凝止血热损伤面神经垂直段)术中即刻采取损伤部位面神经管上下段减压；1例面神经锥段断离实施改道端端吻合术；3例面神经垂直段断端缺损较多，实施耳大神经移植术；12例实施颞骨段面神经减压术(术中发现面神经锥段骨片卡压8例、2例水肿疝样突出、2例神经连续性存在但有鞘膜损伤和瘢痕粘连)。

2 结果

迟发性面瘫患者中9例2周～1月内面神经功能恢复到正常(Ⅰ级)，2例未恢复，其中1例2年后行面神经舌下神经吻合术(术中探查发现面神经瘤形成)。速发性面瘫患者中，10例恢复正常(Ⅰ级)，5例恢复到Ⅱ级，2例恢复到Ⅲ级，4例未恢复。

3 讨论

3.1速发性面瘫的原因及处理 最常见的原因是术者经验不足, 颞骨解剖不熟悉，特别是出现天盖下垂、面神经解剖异常、乙状窦前移等解剖异常时，在切除上鼓室外侧壁、断桥及削低面神经嵴时,用凿方向不正确或滑脱致伤；电钻走行方向错误,直接致伤或电钻过热伤之;手术中过度牵拉鼓索神经亦可引起面神经损伤。手术方法不当：骨凿用力过大、骨片卡压面神经、冲水不及时，损伤面神经；面神经管周围出血电凝止血用力过大和电凝功率过大、入路不正确(本应行开放式手术但采取上鼓室或完璧式手术)[2]。本组17例发生在基层医院者多属上述原因。另外，本组病例中，将暴露的神经水肿误当肉芽刮除或钳夹而损伤2例，1例将裸露的面神经误认为鼓膜张肌腱。

手术中出现速发性面瘫应即刻查明面神经损伤的原因、部位和程度，立即采取保护、减压处理，解除患者的心理顾虑。一般中耳乳突手术致面神经损伤以部分鞘膜纤维撕裂最多见,其次是骨片嵌压、骨管破损和神经挫伤水肿,完全断离和缺损少见。面神经鞘膜损伤可引起面神经膨出和绞窄，继发外伤性面神经水肿[3]，应尽早行面神经减压和修复手术,术中发现应立即进行探查及减压，减压范围为距面神经水肿或损伤部位的远、近端各5 mm左右，如发现面神经缺损、断离,应立即行端端吻合术、改道吻合术、耳大神经移植术,或行面神经舌下神经吻合术,术后辅以相应治疗,可使面神经功能获得一定的恢复。如果在手术结束后发现面瘫，不能明确是否损伤面神经，在给予保守治疗的同时，术后72小时作面神经电图，如果面神经电图术后4天变性≥50%、6天>90%或间隔两天变性>15%～20%，应立刻手术探查，不可侥幸等待，否则术腔肉芽、结缔组织增生，沿损伤处长入神经鞘内，影响神经元再生，可增加手术难度，减少恢复机会。

3.2迟发性面瘫的原因及处理 因先天性骨管缺损或骨管损伤或病变破坏[4],暴露在术腔的面神经受器械振动、电钻的热能刺激、填塞物直接压迫，或鼓索神经损伤引起面神经逆行性水肿等，均可导致迟发性面瘫。碘仿或明胶海绵刺激[含有蛋白凝固性化学物(甲醛)]也可导致面瘫。另外，手术创伤、机体免疫功能紊乱能导致病毒复制,可导致面神经感染而面瘫。前5种情况所致面瘫一般发生在术后1～3 d,后1种情况所致面瘫一般发生在术后1周左右。本组11例迟发性面瘫病例中，7例属于前5种原因之一，4例为后1种情况。

迟发性面瘫病理改变都是面神经鞘内水肿,肿胀的面神经在骨管内受压迫而影响血液供应,发生缺血、坏死,继发纤维化,导致术后面瘫。此种情况下必须及时去除压迫和刺激，全身及局部应用抗生素及皮质类固醇激素；应用血管扩张剂及营养神经制剂,以免造成永久性面瘫。迟发性面瘫其面神经损伤属于神经失用,神经结构的外膜、束膜、内膜和神经纤维均无断裂,保守治疗后数日或1周内,可得到较满意的恢复,一般不遗留症状。本组病例中9例2周～1月内均恢复到正常，2例未能恢复，可能为面神经水肿，致轴浆流动受阻，出现轴索部分崩解所致。

3.3面神经损伤的预防 ①掌握颞骨解剖知识，熟悉面神经的解剖是保证耳科手术安全的基本要求。术前仔细阅读患者的中耳CT片,尤其注意有无面神经解剖变异。如有天盖下垂、乙状窦前移和硬化型乳突时，手术容易损伤面神经，应沿乙状窦和鼓窦及鼓室天盖开放鼓窦和上鼓室[5]；②术中注意面神经定位[6]；③配备耳显微外科手术条件和掌握一定手术技巧，如耳用电钻、显微镜、显微器械、双极电凝等,尽可能不用锤子、凿子等(鼓室探查除外)，完成乳突切除后，所有操作应在显微镜下进行，可显著降低面瘫发生的机率。乳突轮廓化操作要有顺序，如果没有沿着脑板切除骨质，而是垂直向下凿除寻找鼓窦或“断桥”，容易损伤面神经锥段、垂直段或水平半规管。当水平段骨管缺如时，从外膝部轻压面神经主干可见血流充盈和停流的状态。先天性骨管裂缺最常见于卵圆窗后上，前庭窗后上方面神经管水平部的任何突出物都要警惕是否为面神经膨出裸露,防止误伤。清理鼓室病变时,应始终保持术野清晰,强调在手术显微镜下操作,边吸尽渗血边清理病变组织,未确定其性质前不可轻易清除。禁止搔刮、钳夹或咬除前庭窗区、蜗窗区、面隐窝及面神经管周围的肉芽和上皮,本文中1例患者即为钳夹上鼓室肉芽组织时损伤面神经。根据病变性质、范围和乳突发育状况以及术者水平选择合适入路，特别是施行完璧式鼓室成形术时,应先磨薄外耳道后壁,并自砧骨窝的前内方紧贴鼓环后拱柱后方,进入面神经隐窝,要注意面神经垂直段的走向是偏向外下方(斜行向下)。本组2例即为早期实施完璧式手术发生面神经损伤。④注意乳突发育问题。乳突气房发育与面神经损伤有一定关系，气化型乳突，尤其面神经周围的气房群气化好，使面神经骨管比较薄，术中容易损伤面神经；乳突气化不良，面神经周围无气房，面神经骨管较厚，处理面神经垂直段周围气房时损伤面神经机会少。但是鼓窦发育亦较小，甚至未发育者，寻找鼓窦时容易损伤面神经。⑤在有条件的医院,手术中可做面神经监护[7],不但能缩短手术时间，还能保护神经鞘膜的完整性。

4 参考文献

1 Palva T,Karja J,Palva A.Immediate and short-term complications of chronic ear surgery[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1976,102:137.

2 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998.946～948.

3 Guntinas-Lichius O．Reconstructive surgery for patients with facial palsy[J]．Laryngorhinootologie，2009 ，88:544.

4 Guntinas-Lichius O， Streppel M， Stennert E．Postoperative functional evaluation of different reanimation techniques for facial nerve repair[J]．Am J Surg， 2006，191:61.

5 Wang HM，Lin JC， Lee KW，et al. Analysis of mastoid fin-dings at surgery to treat middle ear cholesteatoma [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2006,132 :1 307.

6 迟放鲁 ，王璟，袁雅生，等.中耳手术中的面神经定位[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41:5.

7 Lowry TR, Gal TJ, Brennan JA．Patterns of use of facial nerve monitoring during paroid gland surgery[J]．Otolaryngol Head Neck Surg， 2005,133:313.