颌面部骨折坚固内固定术后临床观察

刘改英，谢耕耘，王晓珍，左志强

（大同市第五人民医院口腔科，山西大同 037006）

口腔颌面部暴露于人体表面,极易受到外伤而导致骨折.近年来,由于交通车辆的不断增多,再加上大同地区煤矿较多,因此,大同市第五人民医院颌面部骨折的病例较多.由于颌面部解剖结构复杂,往往造成患者面部畸形,咀嚼功能障碍.对于颌面部骨折的病例,过去传统的治疗方法之一是采取颌间结扎术,此方法固定时间长,病人进食不便,严重影响病人的生活质量,多数病人在骨折固定期间体重下降,最多达15 kg.对于一些复杂的粉碎性骨折,采用钢丝内固定,但此种方法可靠性差,术后发生骨不愈合或错位愈合较多.近十几年来,随着内固定材料的不断完善,微型、小型钛板材料的问世,颌面部骨折坚固内固定技术日趋完善.通过临床实践,颌面部骨折的病例采用坚固内固定技术,骨折断端复位准确,接触紧密,固位稳定,钛与自身组织的相容性好.坚固内固定技术缩短了患者的颌间牵引时间,提高了患者的生活质量,治疗效果可靠.

1 材料和方法

1.1 病例选择

大同市第五人民医院口腔科2004年至2009年间,共收治颌面部骨折患者364例,移位不明显的,不影响面部外形协调性,无明显咬合关系异常以及闭合性上颌骨骨折均采用保守治疗.对有明显骨折断端错位,影响面部外形,咬合关系紊乱的患者;不能用手法复位,陈旧性骨折患者;骨折断端发生错位愈合的患者,共216例,均采用坚固内固定技术治疗.

1.2 一般情况

216例患者中,男性162例 (75%),女性54例(25%),男女比例3:1.骨折患者年龄16～72岁之间,平均年龄34岁,好发年龄20～50岁,20岁以下及60岁以上的人群骨折发生率相对较低.

1.3 骨折的致伤原因

颌面部骨折的病因较多,但以交通事故致伤最多,煤矿矿井下砸伤次之,见表1.

表1 颌面部骨折216例病因分析

1.4 颌面部骨折的类型

表2 颌面部骨折216例骨折类型分布(根据骨折部位)

颌面部位置较突出,结构较复杂,所受外伤作用的力量、角度、种类不同,因而颌面部骨折所表现的类型也较复杂,其中以下颌骨体部骨折较多见,颧骨复合体骨折次之,见表2.

1.5 外伤距手术的时间

外伤距手术时间长短直接影响骨折的正确复位、愈合.在216例手患者中,伤后24 h内手术的28例,占12.96%;伤后7～10 d内手术的147例,占68.06%;伤后10～20 d内手术的27例,占12.5%;伤后20 d以后手术的14例,占6.48%.

1.6 坚固内固定材料

钛接骨板和螺钉均为西安中邦商贸公司、第四军医大学齿科材料厂联合研制的中邦钛板系列.钛板分小型和微型两种,小型钛板的厚度为1.0 mm,微型钛板的厚度为0.6 mm.小型钛板有直形和弧形两种规格,微型钛板有直形、弧形、L形、T形四种规格.与小型及微型钛板相配套的螺钉有直径2.0 mm和1.5 mm两种类型.

1.7 手术方法

216例患者均采用全麻经鼻腔插管,术前用1.5%双氧水或浓替硝唑漱口液漱口,清洗口腔,静滴抗生素,预防控制感染.术前一天或术前结扎牙弓夹板,以便术中恢复良好的咬合关系.

根据骨折的类型、部位及患者的要求,在充分暴露骨折部位的前提下,尽量减小手术切口的大小、数量,尽量隐蔽切口,减小瘢痕,兼顾美观.本组资料中切口选择情况,见表3.

表3 颌面部骨折216例手术切口的选择

2 结果

216例病人出院时情况:伤口一期愈合196例,延期愈合20例;咬合关系恢复良好187例,咬合关系稍差,但经调颌后恢复尚可24例;张口度等于或大于二横指206例,小于二横指10例;面部畸形恢复情况,术后颜面对称患者187例,基本对称19例,轻度不对称10例.术后3、6、12月随访,发现216例患者中,螺钉松动3例,要求取出钛板者2例,术后咬合关系欠佳、要求二次手术者5例.

3 讨论

3.1 颌面部骨折发病的年龄及原因

本组患者的好发年龄阶段为20～50岁,男女比例(3:1)与Oji[1]的报告结果近似.近年,大同地区交通事故在致伤原因中升至首位,其次是大同地区煤矿较多,矿井下砸伤占第二位.因此,在发展中国家,交通事故已成为颌面部骨折的主要原因[2].

3.2 颌面部骨折的临床诊断与辅助检查

患者的临床表现,如颌面部的对称性,下颌骨的连续性,口内咬合关系等,对颌面部骨折的诊断至关重要.影像学方面的检查也不可缺少,头颅正侧位片,全口曲面断层片,特别是近年来上下颌骨三维重建技术的应用[3],对颌面部骨折的定位、定性有重要的参考价值,对手术入路、复位、固定有重要的指导作用.

3.3 钛与组织的相容性

钛为惰性金属,具有其他金属无法比拟的优越性[4]:①优良的生物相容性,钛与机体组织有良好的亲和性,可与骨组织整合;②良好的耐腐蚀性;③适宜的力学性能,弹性模量与金相似,硬度低,比重仅为不锈钢的57%,易于成形;④无毒、无致癌及致畸性.本组资料所应用的钛板,临床效果好.

3.4 不同类型的手术入路

理想的手术切口入路应该具备以下条件[5]:骨折处显露充分,便于手术操作;面部结构损伤的可能性最小,美容效果好,继发面部瘢痕畸形少.切口包括口内前庭沟切口、下眼睑切口、眉弓外侧切口,局部伤口原疤痕处切口等等.

3.5 固定部位的选择

由于下颌骨的解剖生理特点和咀嚼肌群及降颌肌群附着情况,下颌骨的功能运动会沿着下颌骨下缘产生压力曲线带,而沿下颌体牙槽突区与下颌支前方则形成一条张力曲线带.在下颌骨体部发生骨折时,张力曲线带会导致骨折移位,所以接骨板应放置于张力曲线上以拮抗张力,才能保证骨折线正确对位而不裂开,促使骨折愈合.前牙区域的张力线互相扭结,形成扭力线,范围较广,应放置两块接骨板.复位髁突时应尽量保留附着于髁突前内侧的翼外肌,使髁突与翼外肌一并解剖复位,以便于骨折的愈合和关节功能的恢复.由于翼外肌附着于髁突前内侧,所以功能状态下髁突前内侧为压力区,后缘为张力区,接骨板应尽量接近后缘放置[6].上颌骨、颧骨、颧弓与脑颅骨合为一个整体,具有广泛的承载面积,咀嚼负载不会产生很强的扭力和剪切力,地因此骨内应力线轨迹不如下颌骨表现得清晰.骨折固定更多的是考虑重建力柱结构,这些力柱包括:2个水平支柱即眶下缘和颧颞缝,3个垂直支柱即鼻上颌支柱、颧上颌支柱与翼上颌支柱[7].上颌骨骨折的复位首先应恢复三对垂直支柱和颧骨的解剖位置.

3.5 坚固内固定术后应注意事项

术毕要去除口内的颌间结扎钢丝,防止术后患者返回病房后,全麻清醒前呕吐物反流,呛入气管,引起窒息时无法抢救.术后注意保持口腔清洁,维持营养摄入,提高机体抵抗力.术后有钛板、螺钉暴露的患者,可用碘仿纱条覆盖创面.术后第二天可辅助颌间牵引,牵引时间为7～14 d为宜,不宜过长,因为动物实验证实,颞颌关节制动时间6～8周时,就会产生关节软骨变薄,以致破坏[8].

[1]Ojic.Jaw fractures in Enugu,Nigeria:1985～1995[J].BrJ Oral Maxillfac Surg,1999,37(2):106-109.

[2]Fasola A O,lawoyin J O,Obiechina A E,et al.Inner city maxillofacial fractures due to road traffic accidents[J].Dental Traumatology,2003,19(1):2-5.

[3]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2005:187.

[4]陈莉,李忠林,张益.钛板骨内固定系统在颌骨骨折中的应用研究[J].临床口腔医学杂志,2004,20(11):689-690.

[5]Shorr N,Baylis H I,Goldberg R A,et al.Transcaruncular approach to the medical crbit and apex[J].Ophthalmology,2000,107(8):1459-1463.

[6]张震康,邱蔚六,皮昕.口腔颌面外科临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社,2001:192-195.

[7]王涛,李声伟,郑长泰,等.上下颌骨联合骨折小钛板坚固内固定的临床应用[J].口腔医学,2003,23(3):159-160.

[8]林野,王兴,伊彪,等.下颌骨骨折的小型钛板坚固内固定技术[J].中华口腔医学杂志,2000,35(2):85-87.