不同镇静评分系统在危重病患者镇静治疗中的应用观察

龚宏 顾海燕

(南通大学第二附属医院,江苏南通226001)

重症监护病房(Intensive Care Unit,ICU)中的危重患者因其原发疾病、并发症所带来的发热、疼痛以及相关侵入性检查、治疗、手术等,使机体处于应激状态,而且在重危病房这样一个半封闭的监护环境中,易出现烦躁、紧张、焦虑、恐惧、抑郁、失眠等不良症状,严重时可发生抗拒治疗、自伤意外等情况。合理的镇静药物使用及相关护理有助于加强对危重病人的管理。本科2007年 8月～2009年8月对200例危重患者应用了镇静药物进行管理,对使用不同镇静评分进行管理的效果进行了评价。

1 资料与方法

本组ICU危重病患者共200例,入组标准为18岁以上的成年男女,入ICU时及使用镇静治疗前GCS在12～15分,每例患者均在ICU中进行监护及机械通气等治疗,根据病情所使用的镇静药物为咪唑安定或丙泊酚,镇静治疗维持时间在6 h以上。其中男性130例,女性70例,年龄18～85岁,平均年龄48岁。入ICU的原发疾病包括了肺部感染、外伤、各种类型的休克、呼吸衰竭、心肌梗死、心衰、重症胰腺炎、胸腹部手术后等疾病。

2 方法

收录的患者随机分为两组,每组由经治医师选用镇静药物,均给予负荷量达到镇静效果后继续给予维持剂量,Ⅰ组采用Ramsay评分[1]进行管理(表1),使患者达到Ramsay评分2～4分为治疗目标;Ⅱ组采用肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS)[2]进行管理(表2),使患者达到评分2～4分为治疗目标。记录两组患者进行镇静管理前的基础情况,并对两组患者使用镇静药物后5 min、1 h、6 h的生命体征指标进行记录。数据采用SPSS 11.0统计软件进行处理,正态分布数据以均数±标准差(s)表示,采用单因素方差分析, P＜0.05为差异有显著意义。

表1 Ramsay评分标准

表2 肌肉活动评分法(M otor Activity Assessment Scale,MAAS)

3 结果

3.1 对两组患者在使用镇静药物治疗前的基本情况(性别、年龄、药物使用情况、机械通气比例以及APAPCHII评分)进行统计比较,两组之间差异无显著意义(P＞0.05)(表3)。

3.2 两组患者在采用不同镇静评分进行镇静治疗管理后,在用药前、用药后5 min、1 h、6 h各时间点上,在生命体征指标方面差异无显著意义(P＞0.05)。使用镇静治疗后的患者的呼吸、心率指标均较镇静治疗前的基础值为低,差异有显著性意义,P＜0.05。平均动脉压在用药后5 min时较基础值为低,P＜0.05。血氧饱和度在使用镇静药物前后差异无显著意义(表4)。

3.3 两组患者镇静治疗期间的不良事件发生率差异无显著意义(表5)。

表3 两组患者基本情况比较

表4 使用镇静药物治疗和管理后生命体征指标比较

表5 两组患者镇静治疗期间的不良事件发生情况例(%)

4 护理

4.1 心理护理 对重危患者的护理应安静和耐心,部分清醒但情绪紧张的患者应进行语言安慰,部分烦躁不能配合的患者应避免声光刺激。使用镇静药前,可向家属说明镇静治疗的目的和效果等情况,减少患者家属对治疗效果的误解。

4.2 生命体征监护 镇静药物注射过快或剂量过大时会出现呼吸抑制、血压下降等副作用,在血容量不足的危重病患者中尤其明显[3]。所以应持续心电监护,密切观察患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度的变化。

4.3 呼吸道管理 患者在镇静治疗期间呼吸道纤毛运动会有所降低或消失,其自洁功能减弱,在此期间容易并发肺部感染、痰液阻塞气道等情况[4],所以应加强对患者气道及人工气道的管理。尤其对于未建立人工气道的患者病人应采取平卧位,采取适当的湿化措施,定时翻身拍背祛痰。建立人工气道的患者应及时吸痰,吸痰时注意严格无菌操作,同时要避免对患者的过度刺激。

4.4 身体护理 接受镇静治疗的患者自主活动受抑制,容易导致身体局部长时间受压而发生尺神经和腓总神经损伤以及褥疮。定时翻身并被动活动按摩其身体可以避免压疮及静脉血栓形成。增加基础护理如皮肤擦洗、口腔护理、尿道口护理等,保持患者的身体清洁。

4.5 镇静治疗期间每日应定时进行唤醒试验[5]根据患者的镇静状况调整用药量。对于持续烦躁的患者不应随意增加镇静药物用量,应首先排除如原发疾病加重、生命支持的仪器故障等医源性因素。

5 讨论

适当的镇静措施和管理可以缓解患者的紧张情绪和降低其在应激状态下的全身氧耗和机体代谢,使得重症病人处于“休眠”状态,以适应受到损害的灌注与氧供水平,从而减轻强烈病理因素所造成的损伤,为器官功能的恢复赢得时间创造条件[6-7]。对于机械通气的患者还可以提高患者在人工气道下的耐受性,减少人机对抗,以降低呼吸机相关性肺损伤等并发症的发生率[8]。本研究中所采取的两种镇静评分均为临床上常用的评分系统,Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准,分为6级,分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态,被认为是可靠的镇静评分标准,但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS)自Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)演化而来,通过7项指标来描述病人对刺激的行为反应,对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。本研究结果提示无论采用何种镇静评分系统,在达到预定镇静目标的情况下均可以获得较好的临床效果,同时也发现在有明确或是潜在低血容量状况的患者中,镇静药物在给予负荷剂量时易出现短暂的血压下降,但通过调整治疗可缩短对血压的影响时间,未引起危重患者的病情恶化,提示需要严密观察患者生命体征的变化和镇静水平,根据病情变化来调整用药剂量。镇静治疗期间患者的机体活动和正常反应减弱[9],加强护理是防止发生各种并发症及意外的重要手段。

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