真武汤加减方治疗慢性心力衰竭35例临床观察

刘莉兰

（湖南省蓝山县中医院，湖南 蓝山 425800）

慢性心力衰竭（CHF）是大多数心血管疾病的严重阶段，已成为影响人类健康的主要疾病之一。相当于中医学“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“喘症”、“胸痹”等范畴，临床上主要症状有呼吸困难、气短、水肿、紫绀、疲倦乏力、小便不利等，不仅发病率高，其死亡率也极高，5年生存率远不及恶性肿瘤[1]。笔者临证予真武汤加减方治疗慢性心力衰竭35例，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

两组70例均为本院2004年10月至2009年8月内科住院病人，年龄均在50岁以上。治疗组35例，男19例，女16例；病程（3.32±1.11）年；年龄（62.1±5.9）岁；心功能Ⅳ级18例，Ⅲ级14例，Ⅱ级3例。对照组35例，男19例，女16例；病程（3.41±1.14）年；年龄（62.7±6.1）岁；心功能Ⅳ级17例，Ⅲ级15例，Ⅱ级3例。两组在性别、年龄、病程和心功能分级上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准[2]：参照修改后的Framingham心力衰竭诊断标准及美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级标准制定。

中医证候诊断标准[3]79-80：参照《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》拟定。痰饮阻肺证：主症为心悸气急，咳嗽喘促，不能平卧，咯白痰或痰黄黏稠，胸脘痞闷。次症为头晕目眩，尿少浮肿或伴痰鸣，或发热口渴。舌淡暗或绛紫，苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。

1.3 治疗方法

采用最新的《慢性充血性心力衰竭治疗建议》[2]推荐的方法进行治疗：常规休息、限盐、吸氧、扩张血管、抗凝、强心、利尿、选择使用血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂等综合治疗。对照组单纯给予上述治疗。治疗组在上述治疗基础上加用自拟真武汤加减方。基本方为制附子10 g，茯苓10 g，赤芍10 g，白术10 g，生姜10 g，桂枝8 g，黄芪40 g，猪苓12 g，炙甘草6 g。加减：呼吸气促、咳喘甚者加葶苈子15 g，枳壳10 g；瘀血甚者加丹参20 g，益母草15 g，川芎10 g；双下肢浮肿甚者加车前子15 g，泽泻10 g；痰湿甚者加陈皮10 g，竹茹15 g。上药加清水300 mL，浸泡30 min，武火煮沸后以文火煎30 min，得药汁约120 mL，待药汁微温后徐徐饮下，药渣复煎，复加清水300 mL，煎法如上，每日1剂，分早、晚温服，连服4周为1个疗程。

1.4 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”制定[3]84。

1.4.1 心衰疗效评定 采用Lee氏心衰计分法疗效判定标准 ①显效：治疗后积分减少≥75%；②有效：治疗后积分减少50%～75%；③无效：治疗后积分减少＜50%；④加重：治疗后积分大于治疗前积分。

1.4.2 心功能疗效判定（NYHA分级方法） ①显效：心衰基本控制或心功能提高2级以上；②有效：心功能提高1级，但不及2级；③无效：心功能提高不足1级；④恶化：心功能恶化1级或1级以上。

1.4.3 中医证候疗效判定 中医证候分为无、轻、中、重4级计分，主症分别计0、2、4、6分，次症计0、1、2、3分。①显效：症状完全或基本消失，治疗后证候积分减少≥70%；②有效：治疗后证候积分减少≥30%，＜70%；③无效：治疗后证候积分减少＜30%；④加重：治疗后积分较治疗前增加。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 心衰疗效比较

治疗后治疗组总有效率为 88.57%，对照组为65.71%。两组比较，治疗组疗效优于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 两组心衰疗效比较 （例）

2.2 心功能疗效比较

治疗后治疗组总有效率为 80.00%，对照组为60.00%。两组比较，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组心功能疗效比较 （例）

2.3 中医证候疗效比较

治疗后治疗组总有效率为 94.29%，对照组为65.71%。两组疗效比较，治疗组疗效优于对照组（P＜0.01）。见表3。

表3 两组中医证候疗效比较 （例）

3 讨论

慢性心力衰竭是多种心血管疾病发展中的一个病理过程，是各种心血管疾病的最终归宿，病程长，病情缠绵。其病机为阳虚水泛，以心气（阳）不足为本，水湿痰瘀为标[4]。其病位在心，涉及肝、肺、脾、肾四脏，属于本虚标实。按虚实主次缓急，兼顾同治，一以益气温阳行水，二以化痰祛瘀以利血脉。故其治则以益气温阳、祛痰利水化瘀为法。

真武汤原方出自《伤寒论》，有温阳利水之用，一治太阳病汗后阳虚，二治少阴病阳虚水泛，其组方为“茯苓、芍药、生姜各三两、白术二两、附子一枚，炮，去皮，破八片”。自拟真武汤加减方中附子助心阳以通脉，中温脾阳，下补肾阳以温肾散寒；桂枝温化水湿，温心阳，通心脉；茯苓、白术、猪苓健脾利水，通调水道，使水液得下，痰湿得祛；重用黄芪健脾益气温阳，补气以助阳复，益肺利水，达到气行则血行之效；赤芍具有活血化瘀通脉、利小便以助行水消肿之功；生姜温阳利水；炙甘草具有调和诸药之性，同时随证加减。全方共取补益心气、温养心阳，兼顾活血化瘀、利水除痰、宽胸通脉之功。

研究表明，黄芪具有明显的正性肌力作用，针对心肌磷酸二酯酶的活性有明显抑制，能增强心肌收缩力，且具有明显的利尿效果，改善和保护肾脏功能[5]，因而能增加心肌供血，改善心功能，提高心衰患者的心排量和心脏指数[6]。附子能增加心肌收缩力，降低外周阻力，增加冠状动脉供血量，但无β受体兴奋剂的毒性[7]，且经炮制后毒性大大减低，而强心作用并未随之减轻。因而具有明显的强心、利尿、抗炎、止痛作用。同时，真武汤可明显提高实验造模心力衰竭犬和家兔心肌收缩力，改善犬和家兔心力衰竭的缺血情况，并能增加尿量[8]。本研究结果表明真武汤加减方对心衰患者疗效较好，能明显改善心衰患者心功能及临床症状，值得临床推广运用。

[1]侯应龙，杜日映.现代心力衰竭诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，1997：1.

[2]中华医学会心血管分会.慢性充血性心力衰竭治疗的建议[J].中华心血管杂志，2002，30（1）：7，21.

[3]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002.

[4]宋耀鸿.充血性心力衰竭中医药治法探讨[J].江苏中医药，2003，24（10）：4-5.

[5]王浴生，邓文龙，薛春生，等.中药药理与应用[M].北京：人民卫生出版社，1998：760-761.

[6]朱伯卿，戴瑞鸿，龚志铭，等.黄芪注射液对心脏正性肌力作用的研究[J].上海中医药杂志，1987，（1）：47.

[7]宗武三.温阳泻肺方治疗难治性心衰42例小结 [J].甘肃中医，2003，17（3）：9.

[8]王均宁.真武汤对心血管的药理作用及组方研究[J].山东中医学院学报，1992，16(5)：37.