全髋关节置换术中骨水泥充填对血液动力学的影响

李华

全髋关节置换术中骨水泥充填对血液动力学的影响

李华

目的观察全髋关节置换过程中使用骨水泥充填对中老年患者血液动力学的影响。方法选择我院2005年以来32例ASAⅡ～Ⅲ级行全髋关节置换术的患者，观察骨水泥充填后30min内血液动力学的变化。结果充填骨水泥后10min内患者血液动力学都有显著变化(P＜0.05)，个别患者血压下降严重，需升压药支持。结论关节置换尤其是全髋关节置换过程中注入骨水泥时必须严密监测血液动力学。

全髋关节置换术；骨水泥；临床麻醉；血液动力学

全髋关节置换术常需植入骨水泥，中老年患者本身的病理生理改变及髋关节手术创伤大、出血多的特点，使得围手术期风险增大。近年来，笔者发现在应用骨水泥行关节全髋置换术中充填骨水泥后，患者的血液动力学发生明显的改变。现进行回顾性总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2005年以来32例ASAⅡ～Ⅲ级需行全髋关节置换术的患者，男14例，女18例，年龄50～70岁，平均67.5岁，体重42～71kg。所有患者完成术前常规检查，其中合并有糖尿病5例，心肌缺血8例，糖尿病患者血糖控制较好后(餐后血糖控制在10mmol/L以下)再进行手术。

1.2 方法 所有患者常规术前准备，建立静脉通道，应用多功能监护仪，监护ECG、HR、SPO2、持续有创动脉测压。经鼻吸O23.0L／min，麻醉方法为连续L1～2硬膜外阻滞，向头侧置管3.5cm，所有患者穿刺置管顺利通畅，麻醉效果确切，麻醉药为2%利多卡因。摆好体位后，常规静注咪达唑仑注射液(Midazolam Injection)3mg，患者入睡后手术开始。在充填骨水泥之前，所有患者均至少输入晶体液500ml，胶体液500ml，调整血压心率在正常范围。记录充填骨水泥后30min内血液动力学的变化。

1.3 观察指标 根据麻醉记录单统计其基础血压、心率，以及使用骨水泥后血压、心率数值。

2 结果

2.1 血压的变化 置入骨水泥后，血压均发生不同程度的下降，特别在放置骨水泥后3～5min内血压下降最明显，下降幅度达20%以上，持续时间较短，多数患者至第10min基本恢复到放置前水平，但有部分患者血压下降顽固。本组有3例患者血压下降明显，达65/40mmHg左右，需多巴胺维持血压，其中1例患者需多巴胺支持至术后5h方撤除。

2.2 心率的变化 填入骨水泥后，心率明显增快，10min内变化与放置骨水泥前有明显差异(P＜0.05)，3～10min内与1min相比有显著差异(P＜0.01)，30min后基本恢复正常(见表1)。但个别患者表现为心率下降，其中1例心率下降至35次/min，静注阿托品＋麻黄素后心率方回升。

表1 充填骨水泥前后血压心率的变化()

表1 充填骨水泥前后血压心率的变化()

2.3 ECG的变化 填入骨水泥后，随着血压的下降，部分患者发生ECG异常改变，表现为室上型、室性早搏、ST段改变，5min后逐渐恢复，血压下降得越明显，ECG变化越显著。

3 讨论

随着骨水泥在关节置换术中的广泛应用，骨水泥对心血管系统的影响已引起临床关注，骨水泥产生的低血压、心律失常，甚至心跳骤停是骨水泥植入常见的综合征。国内外有很多关于骨水泥应用导致心搏骤停甚至死亡的报道，所以对术中的管理、严密监测、维持呼吸和循环的稳定，及对骨水泥的应用时力保患者血流动力学平稳是保障患者生命安全的关键。

20世纪50年代，Chamley首先将骨水泥应用于全髓置换中，随之发现注入骨水泥时可出现血压的改变[1]。以后将其发现的如低血压、低血氧、肺栓塞、肺动脉高压、心血管功能衰竭和猝死等并发症，统称为骨水泥植入综合征[2]。骨水泥的主要成分为聚甲基丙烯酸甲脂粉剂和甲基丙烯酸甲脂单体液。骨水泥对血液动力学的影响机制可能为骨水泥注入后，与患者的骨组织相容，使之很快分泌出前列腺素e2(pge2),pge2吸收入血后，产生降压作用。也有报道共聚体发生热反应，释放大量单体经血液吸收后可致周围血管扩张和直接心肌抑制作用，使心输出量下降、血压降低及心律失常[2-3]，尤其是老年人，由于心血管代偿能力差，更易发生血液动力学波动。然而甲基丙烯酸甲脂半衰期短暂(2～4min)，骨水泥直接扩张血管作用也是短暂的，本研究观察到骨水泥植入后，通过补液等措施血液动力学很快恢复到正常。本研究发现，骨水泥充填后短时间内多数病人血压下降较前明显，心率也较前明显增快，但部分病人心率下降，并随之伴有ECG的改变。在放置骨水泥后3～5min内变化最为明显，但持续时间较短，多数患者10min内基本恢复到放置前水平，30min全部恢复正常。这可能是因为甲基丙烯酸甲酯半衰期短暂(约为2min)。有学者认为骨水泥有一定的心肌毒性作用[4]，骨水泥单体可能会较长时间地抑制心肌收缩功能，导致较长时间低心排低血压状态，所以有部分患者血压心率下降严重，部分患者ECG发生室上性、室性早搏等异常改变。

需行全髋置换术的患者多为中老年人，心血管代偿能力差，且伴有多种疾病，对手术麻醉的耐受能力下降，短暂剧烈的血流动力学波动使手术麻醉风险明显增加，因此术前对病情进行全面评估适当治疗、术中密切监测血压心率ECG、及时处理是十分必要的。本组病人术前均完成常规检查，控制好血糖以提高麻醉手术的耐受力，硬膜外阻滞麻醉镇痛肌松良好，又可降低此类手术的术后静脉栓塞率，因此适宜此类手术的麻醉。术中必须严密监测循环、呼吸系统变化，包括心电图、有创动脉压、氧饱和度、呼气末CO2分压等，尤其是灌注骨水泥前后血压、心率的变化。术中常规准备双通道，以备紧急输血和补液。建议在灌注骨水泥前使用少量激素，皮质激素能抑制浆细胞补体的激活、减少白细胞的聚集和稳定细胞膜，具有明显的抗炎性反应及变态反应的作用。根据血液动力学监测结果补足血容量，高危患者可预防性应用升压药，应用后根据血压、心率等变化情况及时调整血容量。尽量避免严重的骨水泥植入综合征的发生，保证手术的顺利实施。

[1]Kuehn K D,Ege W,Gopp U.Acrylic bone cements: mechanical and physical properties[J].Orthop Clin North Am,2005,36(1):29-39.

[2]Babalis G A,Yiannakopoulos C K,Karliaftis K,et al.Prevention of posttraumatic hypoxaemia in isolated lower limb long bone fractures with a minimal prophylactic dose of corticosteroids[J].Injury,2004,35(3):309-317.

[3]唐建国,朋立超,等.全髋置换术扩髓及骨水泥灌注对血液动力学的影响及其机制[J].临床麻醉学杂志,2002,18(10):520-522.

[4]段加方,赵建生,佟波涛.人工关节置换充填骨水泥对血液动力学的影响[J].实用骨科杂志,2008,14(1):27-28.

Objective To investigate the effect of acrylic cement implantation on hemodynamics during total hip replacement. Methods 32 cases ASA Ⅱ～Ⅲ patients from 2005,scheduled for elective total hip replacement, were investigated the changes of hemodynamics after acrylic cement implantation within 30 min. Results Hemodynamic fiuctuation was observed within 10 min after insertion of acrylic cement with all patients(P＜0.05),a few patients’ blood pressure drop seriously, need to step up the medicine to maintain. Conclusion The hemodynamics should be rigorously monitored in implantation of bone cement during joint replacement, in particular total hip replacement.

total hip replacement; acrylic cement; clinical anesthesiology; hemodynamics

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.050

417600 湖南省新化县人民医院麻醉科 (李华)