5年剖宫产手术指征变化分析

李湖英

近年来，剖宫产率在全国范围内广泛上升，随之而来的并发症也日益增多，已成为国内外产科医学界十分关注的问题[1]。剖宫产技术的提高、麻醉方法的改进，大大增强了剖宫产的安全性。实践证明，在处理难产和高危妊娠时，剖宫产是降低孕产妇死亡率及围生儿病死率的有效手段。但在医疗过程中，受诸多社会因素的影响，剖宫产指征也发生了改变。剖宫产率逐年上升，通过对本院近5年来1470例剖宫产手术指征构成比及顺位变化的分析，寻找降低剖宫产率的对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2004年1月～2008年12月住院期间分娩的所有剖宫产病例。5年间分娩产妇共4580例，其中剖宫产1470例，年平均剖宫产率32.1%，孕周在于28～42周之间，孕妇年龄在18～40岁之间。

1.2 方法 统计本资料中各年度的分娩总数、剖宫产率、阴道助产率及主要剖宫产指征的构成比，分析剖宫产指征的变化及其影响因素(同一病例有2个以上手术指征时，选用第1个主要指征)。本资料将剖宫产指征主要分为：相对头盆不称、胎儿窘迫、瘢痕子宫、胎位异常、产程异常、妊娠合并症及并发症、骨盆狭窄、巨大儿、羊水过少、社会因素(包括珍贵儿、高龄初产、双胎、引产失败、脐带绕颈、自愿要求)。

1.3 统计学处理 应用EXCEL软件建立数据库，计算相应的构成比和率，数据进行x2卡方检验，P＜0.05、P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 剖宫产率和阴道助产率的变化 2004～2008年间，本院剖宫产率呈逐年上升趋势，2004年与2008年相比，差异有统计学意义(P＜0.01)；而阴道助产率呈逐年下降趋势，2004年与2008年比，差异也有统计学意义。结果见表1。

2.2 剖宫产指征的变化 2004年、2005年胎儿窘迫、相对头盆不称分别位居第1位和第2位；2008年社会因素上升至第1位，瘢痕子宫上升至第2位，而胎儿窘迫、相对头盆不称2008年分别下降至第3位和第4位。社会因素的剖宫产率由2004年的14.98%上升至2008年的21.48%，差异有统计学意义(x2=38.550，P＜0.01)，瘢痕子宫的剖宫产率由2004年的12.04%上升至2008年的18.10%，差异有统计学意义(x2=3.951，P＜0.05)，胎儿窘迫的剖宫产率则由2004年的23.57%下降至2008年的15.48%，差异有统计学意义(x2=5.895，P＜0.05)。前2a与近2a相比，妊娠合并症及并发症的剖宫产率上升，产程异常则下降(见表2)。

表1 各年度剖宫产、阴道助产的例数及各占分娩总数的比例[n(%)]

表2 各年度剖宫产主要手术指征及其构成比(%)

3 讨论

3.1 剖宫产率上升的原因 近年来，由于剖宫产手术方式的不断改进、剖宫产技术的提高、手术时间的缩短以及麻醉水平的提高和抗生素的应用，大大提高了剖宫产的安全性，避免了过去复杂的阴道助产给母儿带来的损伤，使剖宫产手术指征放宽，剖宫产率随之提高[2]。本资料显示，近5年来，阴道助产率逐年下降，由于孕产妇及家属认为产钳、胎吸的运用会对母儿存在一定的风险，所以更倾向于选择剖宫产手术分娩，也导致了剖宫产率的上升。

3.2 剖宫产手术指征的变化

3.2.1 社会因素 社会因素逐年成为剖宫产率升高的主要原因。本资料显示，社会因素的剖宫产率由2004年的14.98%上升至2008年的21.48%，且在2006～2008年的顺位中高居第1位。分析其原因主要为：孕期保健和产前教育相对不足。孕妇及家属对剖宫产及阴道分娩存在着认识上的差别，害怕疼痛或担心经阴道试产失败后再剖宫产，而不愿试产。此外，本资料统计时，将脐带绕颈、双胎归为社会因素，由于B超及彩超检查的普及，使产前脐带绕颈的检出率大大提高，而孕妇对脐带绕颈认识不足，担心脐带绕颈阴道分娩造成胎死宫内，往往要选择剖宫产。而事实表明，脐带绕颈只要有效长度大于30cm，经阴道分娩仍是安全的。再者,随着辅助生殖技术的不断提高，双胎妊娠孕妇增加，而这部分孕妇孕前均系原发或继发不孕对象,妊娠足月后常常主动要求剖宫产。近年来，医疗纠纷逐年增多，医患关系日益紧张给产科医生带来压力与困扰，对于一些强烈要求剖宫产的孕妇只好放宽剖宫产指征，按其意愿行剖宫产，以避免发生医疗纠纷。

3.2.2 瘢痕子宫妊娠 本资料显示，瘢痕子宫的剖宫产率逐年上升至第2位，因为瘢痕子宫再次妊娠、分娩均存在子宫破裂的可能，医生在谈话中过分强调子宫破裂的危险，有一次剖宫产史的孕产妇，由于担心阴道分娩过程中一旦出现子宫破裂，危及母儿生命。绝大多数患者采取再次剖宫产分娩方式，患者及家属要求二次剖宫产同时行绝育术，也增加了瘢痕子宫的剖宫产率。事实上，只要严格掌握剖宫产后妊娠的阴道分娩适应症，严密观察和正确处理产程，有一部分瘢痕子宫妊娠产妇仍可经阴道分娩，在一定程度上可降低再次剖宫产率。

3.2.3 妊娠合并症及并发症 本资料中，妊娠合并症及并发症的剖宫产率逐年上升，一方面，近年来，由于产科人员技术的不断提高、辅助检查的完善，对妊娠合并症及并发症的诊断水平大大提高；另一方面，一些孕妇未定期产检，使一些妊娠合并症及并发症未得到及时的诊治，临产后才来住院,而这些孕妇中剖宫产比例较高。

3.2.4 胎儿窘迫 本资料中，胎儿窘迫的剖宫产率虽然逐年下降，但其所占比例仍较高。由于产前完善的胎心电子监护、B超检查等各种胎儿监护手段联合应用临床，使胎儿窘迫的诊断准确性大大提高，真正因胎儿窘迫剖宫产的比例减少，故胎儿窘迫的剖宫产率有下降趋势。另外，本资料还显示，产程异常剖宫产率也有明显下降，在头位难产中，若能及早发现，积极处理，也可向顺产方向发展[3]。

3.3 降低剖宫产率的对策 本资料显示，本院近5年平均剖宫产率为32.10%，超过了世界卫生组织规定的剖宫产率必须在15%以下的规定。

当前，剖宫产指征已发生明显变化，社会因素、瘢痕子宫成其主要原因，如何控制剖宫产率成为产科讨论的关键问题。通过本资料分析，建议加强孕妇的孕期保健和产前教育，让孕妇了解自然分娩的优点，树立自然分娩的信心，做好阴道分娩的思想和心理准备；定期产检，及时发现和诊治妊娠合并症及并发症；在分娩过程中，应注意医患交流和沟通，创造温馨的分娩环境，开展无痛分娩、陪伴分娩；积极防治产科并发症和合并症；医护人员应该具有高度责任感，努力提高助产技术水平，认真观察产程进展，积极、正确处理产程异常，严格掌握剖宫产后妊娠的阴道分娩适应症，充分试产，努力提高阴道分娩率，降低剖宫产率。

[1]张坚,李萍,谢静燕,等.5年剖宫产手术指征变迁的因素分析[J].实用妇科杂志,2007,23(1):60-61.

[2]李晓琼,王品霞.剖宫产率及剖宫产指征10年变化及围产儿死亡率的关系[J].中国妇幼保健,2007,22(5):647-648.

[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005.