胃癌急性穿孔45例的外科治疗体会

李相鹤

河南长垣县中医院 长垣 453400

胃癌是常见的胃肠道恶性肿瘤，发病率仅次于肺癌居第2位，病死率居首位。胃癌急性穿孔是进展期胃癌严重并发症之一，发病率为0.49%～4%。由于穿孔常伴有较重的腹腔感染，且多为高龄人群，给诊断和治疗带来一定的困难和风险，及时做出正确的诊断、选择合理的手术治疗方式尤其重要。我科1998-01～2009-01手术治疗胃癌急性穿孔患者45例，现对胃癌急性穿孔的诊断及不同手术方式的效果进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例，男35例，女10例。年龄43～80岁，平均（60.3±8.4）岁。急性穿孔的主要临床表现为上腹部突发性疼痛及急性弥漫性腹膜炎体征，术前腹部X线平片均发现隔下游离气体。患者既往均有不同程度上腹不适、隐痛、饱胀、食欲减退等症状。6例患者合并中度贫血，5例患者合并呼吸系统疾病，3例患者合并糖尿病，2例患者合并心血管疾病。9例患者穿孔前胃镜已确诊为胃癌，其余病例术中探查及病理活检明确诊断。患者均在穿孔3～12h内接受手术治疗。

1.2 手术方式 7例患者行单纯穿孔修补术，18例患者行姑息性胃癌切除术（其中3例患者行胃部分切除，13例患者行胃大部切除，2例患者行全胃切除）；20例患者行根治性胃癌切除术 （其中15例患者行远半胃癌根治，2例患者行近半胃癌根治，3例患者行根治性全胃切除），其中D1淋巴结清扫5例、D2淋巴结清扫15例。施行3种手术方式的患者的年龄、性别、临床分期等差异无统计学意义（P＞0.05），术中根据病变程度采取不同的手术方式。

1.3 术中所见及术后病理诊断 全组45例患者均为溃疡型癌性穿孔。按照Borrmann分型，Ⅱ型17例，Ⅲ型28例。穿孔部位位于胃窦部者16例，25例位于胃体，4例位于胃底贲门部。术中见肿瘤直径2.5～9.5cm，穿孔直径0.9～3.8cm；腹腔脓性积液200～1800m l。4例发生肝转移，广泛性腹腔种植转移3例，胰腺浸润2例，横结肠及系膜浸润3例，胃周围及大网膜触及肿大淋巴结10例。术后TNM分期如下：Ⅱ期12例，Ⅲ期24例，Ⅳ期9例。病理分型：低分化腺癌24例，高分化腺癌10例，未分化腺癌7例，印戒细胞癌3例，黏液腺癌1例。

1.4 统计学方法 统计学数据采用SPSS16.0统计学分析软件包进行处理，采用χ2检验。检验水准取α＝0.05。

2 结果

本组中1例患者围手术期死亡，其余患者均治愈出院。术后并发症：5例患者发生肺部感染，4例患者发生吻合口瘘，4例患者发生消化道出血。随访1年，生存24例，1年生存率为53.33%。单纯穿孔修补术组与姑息性胃癌切除术组比较（χ2=1.402，P=0.236）差异无统计学意义（P＞0.05）；单纯穿孔修补术组与根治性胃癌切除术组比较（χ2=9.602，P=0.002），姑息性胃癌切除术组与根治性胃癌切除术组比较（χ2=6.702，P=0.010），差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 胃癌急性穿孔3种手术方式1年生存率比较

3 讨论

胃癌急性穿孔的诊断多发生在中晚期胃癌的患者，部分早期胃癌患者也可发生。胃癌急性穿孔的平均发病年龄多在60岁，男女比例为（3～4）：1。本组平均年龄（60.3±8.4）岁，男女比例为3.5∶1，与相关文献报道一致［1］。胃癌急性穿孔发生的主要原因是癌肿病灶坏死、溃疡病灶坏死所致。对于穿孔前已明确胃癌诊断者，结合上消化道穿孔的症状、体征及X线所见则不难诊断［2］。对于无胃癌病史者，下列几点征象有助于术前诊断：（1）年龄45岁以上且有较长胃溃疡病史，疼痛性质有明显改变；（2）近期有体质量明显减轻或消化道出血等表现者；（3）腹腔穿刺抽出咖啡色或血性液，镜检发现癌细胞。部分患者需术中行冰冻病理检查确诊。

胃癌急性穿孔的孔径一般较大、难于自行愈合；不手术治疗则可迅速发展为弥漫性化脓性腹膜炎或感染性休克而危及患者的生命。因此一经确诊为胃癌急性穿孔均应立即采取手术治疗。既往认为患者均为肿瘤晚期，病人一般情况较差，多采取单纯穿孔修补术。由于肿瘤组织坚硬而韧性低，周围胃壁炎性水肿较严重等，故单纯的穿孔修补术后有再次穿孔和胃出血的可能。因此，应争取行姑息性胃切除术，姑息性胃切除术可减轻机体的肿瘤负荷，恢复消化道的解剖生理，提高生活质量，利于提高术后综合治疗的疗效［3］。

胃癌急性穿孔除腹腔严重感染、穿孔时间过长、中毒症状明显或合并有脏器功能不全、或伴有心肝肾等脏器严重疾病、不能耐受手术外，均应选择I期行姑息性胃部分切除术或胃癌根治性切除术［4］。本组行根治性切除术效果明显优于姑息性切除术及穿孔修补术（P＜0.05）。术后并发症和病死率多少则取决于术前有否休克、并存病严重程度及穿孔至手术的时间［5］。部分病例可暂先行穿孔修补术，待积极控制感染、纠正病人的全身情况外，可行Ⅱ期根治手术。在进腹后及关腹前，均应冲洗腹腔并行腹腔化疗。对于胃癌急性穿孔的患者，早期诊断、正确选择合理的术式、采取积极的治疗措施，可降低病死率、延长患者的生存期，提高患者的生存质量。

［1］曹文彬，周昊，周利人，等.20例胃癌急性穿孔的外科治疗体会［J］.实用临床医学，2009，10（4）：16.

［2］洪胜龙，钱呈兴，高银才，等.胃癌穿孔的术式选择及其疗效对比研究［J］.中国实用医药，2009，4（4）：50-51.

［3］孙可望，邹寿椿，姜蔚，等.胃癌急性穿孔的外科治疗［J］.中华急诊医学杂志，2004，13（7）：489-490.

［4］黄新.三种不同术式治疗胃癌急性穿孔的疗效分析［J］.中国实用医药，2009，4（2）：30-31.

［5］岑伟.老年胃癌急性穿孔的诊断与外科治疗［J］.河南外科学杂志，2007，13（5）：84-85.

（收稿 2010-02-26）