58例声门上型喉癌颈淋巴结清扫术的探讨

王艳丹

河南大学淮河医院耳鼻喉科 开封 475000

喉癌患者有无颈淋巴结转移对其预后有着重要的影响。声门上区淋巴管丰富，声门上喉癌的分化程度低，其本身的特点决定了较易发生颈淋巴结转移，转移率可高达58%［1］。临床检查颈部无淋巴结肿大的患者也有≤38%的机会有潜在性转移癌。目前尚无法在手术治疗前判断其潜在转移率，故对待声门上型喉癌N0患者的处理，目前仍是一个有争议的问题。因此，如何正确处理声门上型喉癌潜在性淋巴结转移成为影响声门上型喉癌疗效的重要因素。

选择性颈淋巴结清扫术始于20世纪60年代，近年随着临床经验的不断积累，已逐渐取代大部分经典性颈清扫术，符合近代微创外科和功能保全的要求［2］，笔者对近年来我科运用选择性颈淋巴结清扫术治疗声门上型喉癌的效果进行回顾性分析，探讨其临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2005-09～2009-09于我科首诊并手术治疗的声门上型喉癌共58例 （UICC 2002年TNM 标准分期分区）。研究对象的纳入标准为声门上型喉癌术前未行任何治疗，电子喉镜下取活检行病理检查诊断为鳞状细胞癌和体格检查颈部均未扪及肿大淋巴结的患者。排除标准为术前曾行放化疗及术后复发的声门上型喉癌N0患者。病人中位年龄53岁（39～80岁），男女比例 54：4，T1 5 例，T2 29例，T3 21例，T4 3例。复习临床资料，术后随访4年或至病人死亡（6个月～4年）。

1.2 治疗方法 手术采用大“U”型切口（自一侧乳突尖沿斜方肌前缘至锁骨上2cm达对侧斜方肌前缘到对侧乳突尖），全层切开皮肤皮下及颈阔肌皮瓣。选原发灶较重的一侧，首先探查颈动脉三角区淋巴结，若发现有肿大、质硬的淋巴结则行全颈功能性清扫；反之则行局限性上颈清扫，同时探查对侧颈动脉三角区淋巴结，术后病理检查有颈淋巴结转移，均于术后4～6周内行放射治疗，放疗剂量为50～55GY。

2 结果

本组58例病例为T1-4N0各期病人。原发灶共采用5种手术方法：声门上水平部分喉切除术、垂直部分喉切除术、喉次全切除术及全喉切除术。所有患者手术中发现除5例T1期病人无颈部淋巴结转移外其余均有转移，颈部淋巴结阳性率达31%，随着T分期的增加，颈淋巴结转移阳性率也逐渐增高，且以T3、T4为甚，见表1。

表1 58例声门上型喉癌N0病人颈淋巴结转移率

3 讨论

对于喉癌患者来说，颈部淋巴结转移发生的时间与肿瘤的原发部位、肿瘤细胞的分化程度及患者对肿瘤的免疫力有着密切关系。一般来讲，肿瘤的分化程度越差，患者的免疫力越低，则颈淋巴结转移发生的越早。颈部淋巴结转移的规律一般与喉咽、喉淋巴的流向相符。淋巴管稠密丰富的部位，颈淋巴结转移率就高；反之则低。声门上型喉癌是指原发于会厌平面至室带平面的恶性肿瘤，其淋巴管丰富，声门上型喉癌的分化程度低，因而颈淋巴结转移癌发病率高，其转移部位多见于同侧颈深上组的颈总动脉分叉处置淋巴结，然后再沿颈内静脉淋巴结链而上下发展。如病变位于会厌根部或已超过喉腔中线则可出现对侧或双侧颈淋巴结转移［1］。

颈淋巴结清扫术（neck dissection）是治疗头颈部肿瘤颈淋巴结转移的主要手段，能提高头颈部肿瘤患者的生存率和临床治愈率。文献报道，声门上型喉癌患者，当颈部临床检查扪不到肿大的可疑淋巴结时，约有三分之一强的患者仍有潜在颈部淋巴结转移的可能性。最新的文献报道［3］：在声门上型喉癌378侧颈清扫的标本研究中，对隐性淋巴结转移患者，患侧颈部淋巴结病理证实转移者 （patho2logically lymph node positive，PN+）转移率为33/75（44%）。屠规益教授对162例声门上型喉癌N0患者行颈部上颈淋巴结清扫术。术中冰冻病理检查发现淋巴结阳性13例，转移率8%［4］。我科对58例声门上型喉癌N0患者行双颈探查，术后病理检查发现18例有淋巴结转移，转移率高达31%。若无选择性的行全颈清扫必将使大约70%的患者承受不必要的手术，给病人造成无谓的牺牲。本组临床资料采用选择性颈清扫术，首先探查颈Ⅱ、Ⅲ区有无肿大淋巴结，对T1-2无淋巴结肿大的病变，则仅行原发灶切除和上颈清扫术。如发现可疑的淋巴结和T3-4的病人常规性双侧选择性颈清扫术。术后病理检查颈淋巴结阳性者，行常规术后放疗，放疗剂量 50～55GY，取得较好治疗效果。屠规益教授［5］对142例喉癌声门上型T1-4N0M0患者行上颈淋巴结清扫术，术后观察5年，生存率80.8%，颈部出现转移15例（10例同侧，5例对侧），颈部转移率10.6%。说明选择性颈清扫术在声门上型喉癌潜在性淋巴结转移治疗上是十分有效的。

在目前术前尚无法对颈淋巴结有无转移作出精确判断的时候，手术探查声门上喉癌容易转移的一级淋巴结具有一定的可行性和临床运用价值，避免了根治性颈清扫术给患者带来的颈部畸形及功能障碍，在保证治疗效果的同时有效的提高了生存质量，且手术切口隐蔽、术野暴露清楚、创伤较小、术中出血较少。对术后病理检查发现颈淋巴结转移者常规行术后放疗，有效的提高了患者生存率。选择性颈清扫术可成为声门上型喉癌潜在性淋巴结转移治疗的有效手段。

［1］黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2008：490-493.

［2］ ByersRM，Roberts DB.The selective neckdisscetion forupper aerodigestive tractcarcinoma：Indicationsand results.In book：AdvancesinHeadandNeckOncology［M］.RobbinsKT，SingularPublishingGroups，ed.London：SanDiego Inc，1998：37-45.

［3］ Oztürkcan S，KatilmisH，Ozdemir I，etal.Occultcontralateralnodalmetastases in supraglottic laryngeal cancer crossing themidline ［J］.Eur Arch Oto2Rhino2Laryngol，2009，266：117-120.

［4］屠规益，徐震纲，唐平章.头颈部鳞状上皮细胞癌颈部N-0的处理——声门上型喉癌［J］.耳鼻咽喉-头颈外科，1997，4（1）：4-8.

［5］屠规益，唐平章.N0淋巴结的前哨淋巴结检测与选择性全颈清扫术［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36（1）：74-76.

（收稿 2010-03-02）