细支气管—肺泡癌屡屡住进结核病医院的临床剖析

陈玲 黄维忠

(1.吉林省通化市结核病防治所; 2.吉林省通化市结核病医院 吉林通化 134001)

本人从事结核病医疗工作20余年。在这期间,断续发现4例细支气管—肺泡癌,误诊断为“粟粒型肺结核”收入院治疗。

1 临床资料

1.1 病例1

1988年4月12日,患者崔英,女,51岁,因咳嗽、乏力、低烧3个月、加重1个月来我院。入院时查体：T36.2 ℃,P88次/m in,R21次/m in,Bp130/90mmHg,一般状态尚可,颈部未触及肿大的淋巴结,双肺呼吸音粗糙,未闻及干性音,双下肺可闻及少许水泡音,余未见异常。血Rt：Hb12g%,RBC420万/mm3,WBC13800/mm3,S77%,L 23%,ESR12mm/h,痰涂片查结核菌(-),胸片1988-4-12,片号(9506)。

双肺上中下均可见大小不等粟粒状的斑点,密度中等,边缘略清、右肺下部病灶有融合的趋势,心膈角、肋膈角清,心影正常。心电图回报：窦性心律,心电轴轻度左偏,大致正常心电图,肝功正常。入院诊断：Ⅱ——涂(-)进展期、併肺感染。处置：Ⅲ级护理,抗痨3HRS/6HR,抗炎支持,对症。

对患者的抗痨治疗近2个月,发现治疗效果不佳。偶有早晨、上午发烧达38.4℃,干咳加重,不缓解,X光透视检查,发现右下肺病灶融合,余肺病灶都有融合趋势。考虑能否有细支气管—肺泡癌的可能，建议去综合性大医院作进一步检查。5d后,沈阳中国医大确诊“细支气管—肺泡癌”。患者家属对该诊疗未予追究。

1.2 病例2

1996年5月16日,患者刘永顺,男,46岁,入院诊断为“粟粒型肺结核”,抗痨治疗半个月无效,去外院综合检查,确诊为“细支气管—肺泡癌”转院。

1.3 病例3

2001年3月4日,患者梁宏波,男,43岁,入院诊断为“粟粒型肺结核”,抗痨治疗1个月,效果不明显,去综合医院复查,确诊为“细支气管—肺泡癌”,去外地大医院治疗。

1.4 病例4

2008年8月21日,患者王淑芹,女,45岁,由外院介绍来我院门诊“粟粒型肺结核”要求住院治疗,经观胸片,发现双肺散在的粟粒结节,大小不一,边缘较清,密度较高;伴有全天不规律低烧,乏力,无盗汗,干咳重,痰少,1个月余,患者体质较瘦,无密切结核接触史。

考虑“细支气管—肺泡癌”的可能性大,建议去综合性医院作“痰脱落细胞学”检查及“肺癌标志物”检查,10d后,患者家属回电话,确诊为“细支气管—肺泡癌”,在长春肿瘤医院住院治疗。

2 临床分析

(1)个别医务人员业务水平差,有些中专毕业生所学的医学基础知识少,且不扎实,临床经验少,所见的病种少,误诊率高。

(2)结核病医院病种单一,临床医生缺乏综合性疾病的见识和鉴别能力,有待自学或外出进修,包括去综合性医院学习和进修。

(3)责任心与责任感。作为临床医生,除了对医术精益求精以外,更重要的是责任心与责任感,查房时,要做到心细,遇到问题要深思。要反复地想一想“为什么？”再去求证。因为你面对的是人的“生命”。

(4)鉴别诊断,见表1。值得重点强调的是：在临床认证方面：如果发现胸片双肺散在粟粒结节,年龄在40～50岁之间,身体消瘦,全天无规律地发烧,刺激性干咳,90%是“细支气管—肺泡癌”。

表1 细支气管—肺泡癌与粟粒型肺结核的鉴别