恶性肿瘤患者脊柱病变的SPECT/CT诊断价值

全身骨显像是核医学最常规的检查方法,敏感性高,可一直受其特异性低的困扰,特别是对恶性肿瘤患者是否有骨转移,假阳性率高。尽管SPECT对特异性有一定的提高,但仍不能满足临床需要,螺旋CT在精确解剖定位及良性骨病变诊断上具有明显优势。由于脊柱解剖结构复杂,病变繁杂。因此,本研究通过SPECT/螺旋CT,探讨其对脊柱良、恶性高摄取灶的诊断价值。

1 材料和方法

1.1 患者选择 收集2006-10～2008-06来武警总医院进行骨显像(平面像+SPECT/CT)的经病理诊断为恶性肿瘤患者72例(男43例,女29例)资料,年龄34～82岁,平均55.3岁。其中肺癌29例,乳腺癌26例,肝癌9例,前列腺癌2例,胃癌3例,眼眶肿瘤2例,肠癌1例。所有病例放射性浓聚灶仅累及脊柱,且平面像病灶限于4个以内。最后诊断依靠手术病理及至少6个月的临床随访。

1.2 仪器与显像剂 采用 Seimens SymbiaT2 SPECT/CT扫描仪,配双探头SPECT及双层螺旋CT,共用一个机架及扫描床。显像剂为99mTc-MDP, 925MBq,由原子高科有限公司和森科公司提供。

1.3 检查方法 所有患者均在医生指导下,平面像、SPECT和SPECT/CT一次同时完成。先进行平面像,仰卧位,速度20cm/min,自动轨迹轮廓前后位扫描,立即重建判读图像,确定可疑灶,再启动SPECT/ CT扫描程序,按平面像可疑灶位置制定扫描野,尽可能在一个探头视野内完成。先行SPECT断层,参数:矩阵128×128,25帧,20s/帧,放大倍数1,采用Seimens esoft重建软件,迭代2D,OSEM(迭代4,子集8),Gaussian滤波,6.00mmFWHM,衰减因子0.15,立即重建判读SPECT图像,决定是否进行CT扫描。CT扫描采用低剂量程序,先进行定位像,调节扫描范围,使最小扫描野包括所有病灶。参数:管电压130kV,管电流60mA,自动曝光跟踪,准直器宽度2.5mm,螺距1.5,旋转时间0.8s;重建软组织窗(B31s kernel)及骨窗(B70s kernel),层厚3mm,层间距2.4mm。SPECT/CT图像融合:将重建后的CT、SPECT图像,通过内部解剖标志配准,采用3D容积融合工具自动融合,配准误差3mm之内。

1.4 诊断标准

1.4.1 平面像和SPECT ①良性标准,局灶性摄取灶位于椎体前部、椎体终板及椎小关节部位,且放射性浓聚等于或低于髂前上棘。②恶性标准,局灶性摄取灶位于椎体后部、椎弓根,且放射性浓聚高于髂前上棘。

1.4.2 CT ①良性标准,椎体边缘骨质增生、骨赘形成;椎体软骨面粗糙、模糊及软骨下囊变、Schmorl's结节;椎间盘退变及椎间隙变窄;小关节磨损和增生,关节面模糊,间隙变窄;脊柱滑脱、侧弯、峡部裂。②恶性标准,无硬化边缘的溶骨性病灶,表现为骨松质和(或)骨皮质边缘清楚的低密度缺损区;成骨性病灶,表现为骨松质内片状、面团状边缘模糊的高密度灶;溶骨性与成骨性混杂的混合性病灶。

1.4.3 SPECT/CT ①良性标准,SPECT浓聚或正常+CT良性表现。②恶性标准,SPECT浓聚+CT成骨性、混合性改变或骨质无变化;SPECT无浓聚或低代谢+CT溶骨性改变。

1.5 图像分析 由两位具有CT经验的核医学医师,盲法将 72例患者的全身骨平面像、SPECT、SPECT/CT图像分别判读,将所得113个放射性浓聚灶根据上述诊断标准,按累及颈椎、胸椎、腰椎、骶椎,以肯定良性、肯定恶性、性质待定(不能肯定为良性灶或恶性灶)三级分别进行统计,且与最后诊断结果比较其符合率。

1.6 统计分析 SPSS16.0统计软件,行χ2检验。

2 结果

72例肿瘤患者共113个脊柱病灶(图1～8),按颈椎、胸椎、腰椎、骶椎划分,分别为12个、40个、52个、9个,最后诊断良性灶73个(64.6%),恶性灶40个(35.4%)。平面像、SPECT、SPECT/CT诊断符合率分别为45.1%,83.2%,94.7%,经χ2检验,差异具显著性(P＜0.001;表 1)。经平面像、SPECT、SPECT/CT扫描后诊断为放射性浓聚性质待定灶分别为62个、19个、6个,最后诊断良性灶分别为45个、9个、4个,恶性灶分别为17个、10个、2个。

将肯定诊断定为“相符”,将性质待定定为“不符”,进行χ2检验,P＜0.001。

3 讨论

3.1 脊柱病灶良恶性鉴别 大部分骨转移灶和良性病灶其骨盐代谢活跃而都显示为放射性浓聚,通常根据浓聚程度、范围、大小、部位、形态等来鉴别,但是鉴别很困难[1]。另外,大部分恶性肿瘤高发年龄为40～60岁,且与脊柱退行性改变等良性病变有明显交叉。本组病例平均年龄55.3岁,检出脊柱放射性浓聚灶113个,其中良性灶占64.6%,转移灶占35.4%。恶性肿瘤患者脊柱病变中,良性病变以颈椎、腰椎退变居多(73.4%,47/64),骨转移以胸椎、骶椎明显(46. 9%,23/49)。

3.2 SPECT/CT的优势 全身骨扫描探测骨转移敏感性为62%～100%,特异性78%～100%[2],SPECT使其解剖定位更准确,提高特异性,比骨扫描多探测20%～50%病灶,敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 91%、93%、73%、98%[3]。早期SPECT/低容量CT(GE Haw keye)[4～7]已广泛应用于临床且取得满意的效果,但由于其CT部分采集时间长(通常＞10min),不能作特异性诊断。而SPECT/诊断CT能为每个病灶提供放射性摄取特性和详细的形态学表现,所配备的螺旋CT或多层CT能提供独立的诊断质量CT影像,扫描时间短,具有良好的密度和空间分辨力,对溶骨性病灶诊断有优势。Strobel等[8]对37例患者42个骨病灶行平面像、SPECT、SPECT/ CT扫描,可分别对64%、86%、100%的病例进行特异性诊断。SPECT/CT的功能与解剖图像融合,达到优势互补,明显提供了诊断信心与符合率[9]。本研究SPECT/CT诊断符合率高于SPECT和平面像(P＜0.05)。

表1 脊柱113个浓聚灶平面像、SPECT、SPECT/CT诊断结果及符合率

图1 ～4 男,74岁,右侧肺腺癌1年余。全身骨平面像(图1)示胸椎11左后侧、腰椎5后侧放射性增高灶,不能定性;CT(图2)胸11椎体左后方骨松质内片状高密度灶,为成骨性转移,随访证实为恶性灶;SPECT/CT融合像(图3)胸11高代谢灶与高密度灶完全融合;SPECT/CT融合像(图4)腰5 CT结构完整,无破坏,融合后放射性浓聚灶位于棘突后方皮肤表面,为放射性药物污染。 图5～8 男,53岁。结肠癌术后4年。全身骨平面像(图5)、SPECT轴位(图6)、CT横断像(图7)、SPECT/CT融合像(图8)显示胸9椎体上缘右侧放射性增高,CT可见椎体右侧缘钙化及破坏,靠近椎体软骨面,旁边胸膜肥厚,术后病理检查为结核

3.3 放射性浓聚待定灶的诊断 Romer等[10]对44例肿瘤患者52个SPECT性质待定病灶行SPECT/ CT扫描,92%的病灶可确诊,8%的病灶仍不能明确。本研究113个脊柱病灶全身骨扫描后放射性浓聚待定灶为62个,占54.9%,SPECT断层后减为19个,占16.8%,给临床治疗方案的制定造成困难,SPECT/CT扫描后变为6个,占5.3%,经进一步检查及随访,确定良性灶为4个,恶性灶为2个。提示:对平面骨显像难以确诊的放射性浓聚灶,SPECT/CT扫描具有重要的意义。

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