左半结肠癌伴梗阻一期吻合临床分析

贾海全

（河南省安阳市肿瘤医院普外科，河南安阳 455000）

结肠癌并发急性肠梗阻是外科常见急腹症，左半结肠癌引起闭襻性肠梗阻时极易发生肠破裂、穿孔，临床处理较为复杂，传统分期手术可能丧失根治性切除机会或需二次手术[1]。我科2005年3月～2009年10月收治左半结肠癌并发急性肠梗阻42例，均行一期切除吻合术治疗，取得满意的效果，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院普外科2005年3月～2009年10月收治左半结肠癌并急性肠梗阻42例，其中男25例，女17例，年龄37～80岁，平均59.2岁。患者均有呕吐、腹部胀痛，肛门停止排气、排便等肠梗阻症状，出现梗阻症状至就诊最短时间8 h，最长3 d。肿瘤部位：乙状结肠25例，结肠脾曲11例，降结肠6例。术前均行腹部CT、纤维结肠镜或结肠气钡造影检查，发现左半结肠占位，术后病理均证实为结肠癌。病理分类：腺癌23例，黏液腺癌10例，未分化癌9例。Ducks分期：B期12例，C期22例，D期8例。

1.2 手术方法

术前均行禁食、胃肠减压、低压灌肠等保守治疗，并予以抗感染、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，同时积极完善术前检查及术前准备。全麻下常规取左侧旁正中切口入腹，游离肿瘤远、近端结肠系膜并离断相应血管，于肿瘤远侧5～10 cm处横断结肠，将肿瘤连同近侧肠管一并拖出腹膜外并置于消毒盆内，距肿瘤上方约10 cm处切除肿瘤。肠管断端接口径约4 cm的塑料软管引流到手术台下污物桶，于阑尾根部缝一荷包并切除阑尾，从阑尾残端向盲肠内插入一根24F Foley导尿管，气囊注水10 ml，扎紧荷包线，轻提导尿管使气囊封住回盲瓣口，肠钳钳夹回肠以免冲洗液进入回肠，经导尿管注入含庆大霉素的生理盐水 (36℃左右)6 000～10 000 ml，同时双手由近至远交替轻压肠管挤出肠内容物，结肠持续灌洗至冲洗液较为澄清为止。然后注入0.5%甲硝唑溶液250 ml灌洗肠腔，拔除Foley导尿管并结扎包埋阑尾残端。行肿瘤一期切除吻合术，吻合口旁放置负压双套管引流，并放置肛管。用生理盐水250 ml加庆大霉素32万U及0.5%甲硝唑溶液250 ml冲洗腹腔。术后常规应用广谱抗生素、静脉补液、肠内早期营养支持治疗。每日扩肛2次，3～5 d，使肛门括约肌处于松弛状态。肠功能恢复、肛门排便后拔除引流管。

2 结果

全组42例患者一期切除吻合手术均获成功，痊愈出院，无一例死亡。术后5例出现不同程度的切口脂肪液化及感染，经抗感染、换药等对症处理后治愈。未发生吻合口瘘、吻合口狭窄及腹腔感染等严重并发症。

3 讨论

结肠癌并发急性肠梗阻是外科常见急腹症之一，发生率为7%～29%[2]，其中以左半结肠癌多见，占结肠癌梗阻的2/3[3]。其原因为右半结肠肠腔直径较大、肠壁较薄、扩张性大、肠内粪便较稀薄，而左半结肠腔径较小、肠壁薄、弹性差、内容物因水分被吸收多呈固态，且癌肿多为浸润性生长，易致环状狭窄，因此左半结肠癌致急性肠梗阻较为多见[4]。

手术目的是尽量切除肿瘤，解除肠道梗阻。传统分期手术先行梗阻近段肠管造瘘减压，二期切除病灶，加大了患者多次手术的痛苦，延长了住院时间，增加了治疗费用，同时易使初次手术探查尚未一次切除的局限性病灶延迟至再次手术时无法切除或广泛转移，延误了根治时机[3]。随着外科手术技术的不断提高，广谱抗生素的更新，围术期处理的改善，以及对结肠病理生理研究水平的提高，一期切除吻合术的应用日益广泛。一期切除吻合术应遵循“上要空，下要通，口要正”的原则[5]，其风险关键在于术后并发吻合口瘘，其发生率高达5%～10%。术中结肠减压灌洗是一期切除吻合成功的重要前提，术中充分结肠灌洗可使肠内细菌含量降低至安全进行结肠吻合的水平，对防止吻合口瘘至关重要[6]。本组无一例发生吻合口瘘。每日扩肛2次以保持结肠为空虚状态，有利于局部血液循环和肠蠕动的恢复，促进吻合口愈合。此外，由于患者存在不同程度的脱水、电解质平衡紊乱、低蛋白血症等，灌洗时大量肠液丢失更易出现休克和电解质紊乱，因此术前、术中、术后均应积极防治脱水、电解质酸碱平衡紊乱及低蛋白血症。

合理掌握手术适应证是一期切除吻合术成功的关键[7]：①一般状况良好；②无严重中毒症状、低蛋白血症、腹腔感染及感染性休克；③梗阻时间短，梗阻近段肠管血运良好、肠壁水肿不显著，吻合口径相差＜2倍；④肠壁色泽和肠段血供良好。本组42例患者在严格遵循以上适应证下行一期切除吻合术，手术均获成功，痊愈出院，无一例死亡。未发生吻合口瘘、吻合口狭窄及腹腔感染等严重并发症。

综上所述，正确掌握急性梗阻性左半结肠癌手术时机，严格进行术中肠道灌洗及术后肠道减压，合理应用抗生素，选择一期切除吻合术是安全可行的。

[1]董文龙.一期切除吻合在左半结肠癌并急性肠梗阻中的应用[J].中国医药指南,2008,6(17):80-81.

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[3]李拓江,李新本.一期切除吻合术治疗左半结肠癌急性肠梗阻(附32例临床报道)[J].中国临床医生杂志,2007,35(11):33.

[4]马树君.左半结肠癌并发急性肠梗阻术中灌洗I期切除吻合25例[J].中国实用医药,2008,3(32):46-47.

[5]Baccari P，Bisagni P，Crippa S，et a1.Operative and long-term results after one stage surgery for obstructing colonic cancer[J].Hepatogastroenterology,2006,53(71):698.

[6]胡永均,施金怡.肠道灌洗法在急性梗阻性左半结肠癌一期手术患者的应用[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(1):22.

[7]喻继锋.一期切除吻合术治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻[J].中国实用医刊,2009,36(7):73-74.