硬膜外阻滞复合全身麻醉用于胸腹盆部手术的临床体会

白 波

（辽宁省兴城市人民医院，辽宁兴城 125100）

胸腹盆部疾病在人群中是越来越多见，针对胸、腹、盆部疾病手术而选择的麻醉方法各家医院也不尽相同，有选择单独硬膜外麻醉、单独全身麻醉、硬膜外阻滞复合全身麻醉等等。2007年10月～2009年5月，我院在胸腹盆部疾病手术的麻醉选择上，均选择硬膜外阻滞复合全身麻醉而取得了非常满意的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组178例择期手术患者中，男90例，女88例，年龄32～80岁，体重37～78 kg；ASAⅡ～Ⅲ级。2007年10月～2009年5月我院在硬膜外阻滞复合全身麻醉下共完成手术种类包括食管癌手术8例，肺癌手术11例，乳腺癌手术20例，胃癌手术35例，壶腹癌手术2例，胰头癌手术3例，结肠癌手术38例，直肠癌手术33例，卵巢癌手术8例，子宫内膜癌手术4例，胆囊、胆总管手术16例。上述患者如合并有高血压、冠心病、肺心病、糖尿病、哮喘、先天性心脏病、心律失常等合并症，病情比较危重的，术前均需经内科支持治疗1～2周，各系统症状已经有所缓解或改善后再行手术治疗。

1.2 麻醉方法

采用硬膜外阻滞复合全身麻醉。东莨菪碱0.3 mg麻醉前30 min肌注，镇静剂酌情使用，建立静脉通道。于全麻诱导前行硬膜外穿刺置管：T4～5（胸部）、T7～8（上腹部）或 T10～11（下腹部）、L2～3（盆部），注入试验剂量 1.5%利多卡因 3～5 ml，测麻醉平面无腰麻症状后再给予追加剂量1.5%利多卡因3～5 ml。后以咪唑安定 1～2 mg，利多卡因 1 mg/kg，芬太尼 2～4 μg/kg，异丙酚1.5～2.5 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg诱导插管，行机控呼吸。常规行右颈内深静脉穿刺置管提供静脉通道，测中心静脉压。术中微量泵注瑞芬太尼1 μg/（kg·min）复合异丙酚50 μg/（kg·min），间断静脉追加维库溴铵和硬膜外注射 1.5%利多卡因维持麻醉深度适宜。常规术中静滴1，6-二磷酸果糖和香丹注射液，改善冠状动脉供血不足，同时起到脑保护作用。

1.3 监测指标

从患者入室后开始实施，危重患者延续至ICU。常规监测 ECG、NBP、SpO2、ETCO2、CVP 和尿量。 部分患者增加 IBP、血气分析等项。

2 结果

麻醉诱导期循环稳定，术中麻醉维持平稳，肌松、镇痛完全；手术结束后患者意识、自主呼吸、吞咽反射恢复快，能呼之即应，配合指令，拔管前患者感觉舒适，未见躁动及恶心呕吐。停止机械通气后，给予低流量持续吸氧，观察约10 min后，患者生命体征平稳，即可拔管，送回ICU。随访初患者平静，心率同术前水平，4～6 h后部分患者出现躁动、喊叫，心率增快为术前的20%～40%，有些甚至发生心律失常，究其原因：此部分患者拒绝进行术后镇痛，硬膜外药物作用时间已过，伤口疼痛所致，引起心理恐惧感；但绝大多数患者进行硬膜外术后镇痛，故在围术期生命体征均趋向平稳，肺部感染情况少，能自主咳嗽、咳痰，术后早期肺功能恢复快，安全度过围术期，缩短了住院时间。

3 讨论

硬膜外阻滞复合全身麻醉具有应激小、恢复快，术毕早清醒、早拔管，减少全麻药用量，还可保留硬膜外导管作有效的术后镇痛治疗，有效地减少术后肺部并发症的发生率等优点。单纯全麻患者的术中、术后血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度显著升高，再加上插管、拔管和手术的刺激所致的应激反应，对患者的刺激很大，甚至引起一些不良的心血管反应。与单纯全麻相比，硬膜外麻醉阻断了交感神经兴奋功能，并抑制许多应激激素的增多，减少了儿茶酚胺的分泌，并使阻滞区域的容量血管扩张，血压较麻醉前不同程度的降低；同时迷走神经兴奋，使心率减慢，抵消了部分强刺激时的交感性心血管反应，同时辅以全麻后明显较单纯全麻用药量为少，肌松药的用量亦较单纯全麻为少。由于全麻药量少，术毕清醒较快，且可有效进行术后镇痛，减轻患者痛苦，加快术后早期肺功能恢复，麻醉管理轻松，安全性高，但硬膜外麻醉后阻滞交感神经，使血管扩张，易引起血压下降，脉搏减慢，临床中需加以注意，而且硬膜外腔置管和试验平面延长了麻醉准备时间，可能不适用于急诊手术。

综上所述，硬膜外阻滞复合全身麻醉在胸腹盆部手术的应用是完全可行的，此种方法值得临床推广应用。

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