病历档案的开发利用

张亚金

（广东省惠州市中心人民医院，广东惠州 516001）

病历档案（病案）是医院最大的信息资源，它是医务人员在对患者实施诊疗过程中形成的具有考查利用价值的文献记录。病案的最终目的是提供病案信息为人们所利用，病案只有得到有效的开发和利用，才有存在的价值。随着我国医疗体制改革和医疗保险制度的不断完善，充分挖掘和开发病案信息资源，提高病案利用率，是医院领导及病案管理人员必须重视的问题。

1 我国病案管理的发展趋势

改革开放以来，新技术、新方法和新思想给病案管理的传统方法和管理模式带来了极大的冲击，病案部门的职能在新形势下逐渐转变。过去病案科的职能仅限于收集、保管和提供，病案管理是以整份病案为基础的被动性服务。现在，随着医院管理的发展和人们对医疗质量重视程度的提高，人们越来越深刻地认识到病案信息资源的利用价值。在未来相当长的时间内，我国病案管理仍会保持迅猛发展的势头，这首先是因为有良好的外部发展条件，如卫生政策、信息需求及管理手段都有利于病案管理发展，疾病预防、卫生保健、医院管理、医疗保险等方面将更充分利用病案信息。高科技产品的开发与传递创造更加良好的外部环境。其次，病案管理发展的内在因素也不断成熟，如管理人员对病案信息认识重视程度的提高、病案管理人员对病案信息的收集、加工、处理和传递技术的应用水平也越来越高，他们把原始资料变成信息，把信息提供给任何需要的人，病案管理发展成为卫生信息管理。

在当今的信息时代，我国的病案管理应和世界发达国家一样，拓宽病案管理的功能和作用，发展为卫生信息管理以适应我国医疗卫生改革、医疗保险和市场经济发展的要求。

2 病案信息资源在医院管理中的作用

2.1 提高临床医疗水平、教学质量、科研成果都离不开病案

据统计，当前95%以上的医疗科研成果来自临床病案。病案是研究疾病发生及发展的依据，为鉴别诊断、合理治疗和医疗创新提供了科学指南。病案以大量真实的数据，为医学科研提供了全面、系统、完整、真实的资料。

我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救于一体的大型公立综合性三级甲等医院，是广东省教育厅批准的广东省硕士研究生培养基地，是中山大学非直属附属惠州医院、广东医学院非直属附属惠州医院。近年来，我院承担市级以上科研课题108项，其中省级以上科研课题17项，获得市级以上科研成果奖4项，医院综合实力居全省同级医院前列。每年都有30～60项新项目、新技术用于临床，这些都源于对病案的开发，又扩大和延续了对病案的利用。病案搜集、统计、整理、记载了临床医疗的全面资料，成为医疗机构开展医疗科研情报的资源。病案还是良好的医学实例教材，对培养医学生有重要作用，通过从病案中学习书写病案的格式、内容和要求，又可以从中学习疾病知识和治疗经验，是一般教科书无法替代的。

2.2 病案是解决医疗纠纷和医疗事故最有力的凭证

随着医疗卫生改革的不断深化和社会经济的持续稳定发展，患者的法律意识增强，医疗纠纷事件增多，病案作为法律依据，越来越受到人们的重视。一份完整的病案资料可为医疗纠纷、医疗事故及伤残鉴定提供可靠的法律依据。这样使患者对病案的知情权和使用权得到维护，也使医师的工作受到尊重，医院自身的权益也能获得保护。近年来，我院以病案为证据，妥善处理了多起医疗纠纷和医疗事故案件，为构建稳定和谐的社会环境和医疗环境发挥了作用。

2.3 病案为医院经济核算提供必要的数据

病案资料能反映住院患者的全部费用，是医疗资源消耗成本核算的原始数据，是考核各科室经济分配的依据。根据病案资料统计分析各病区医师的工作量及医疗费用，有利于医院领导了解医院的经营状况、医师的工作质量等情况，为医院领导决策提供预测、质控、管理等方面的参考数据，保证医院健康有序地发展。我院的医疗范围、科室种类和先进设备不断增加，门诊人次、住院人次、手术总数、出院人数大幅度提高，也使各项合理收入及经济效益成倍增长，这些都是对病案利用的价值。

2.4 病案是评估医疗质量及工作效率的依据

病案信息资源可以反映医疗管理水平，反映各部门的工作效率和协调程度。特别是在等级医院评审过程中，病历质量可以体现本院医护人员临床医疗技术与医院总体管理水平。优秀病历是高素质医护人员的体现，也是医院管理水平的反映。

3 提高病案开发利用的方法

随着病案利用度的不断扩大，病案信息的利用者不再限于医院本身，而是渗透到社会的各个不同层面。因此，首先，病案管理人员必须更新思想观念，改进工作方法，重视和加强病案管理，提高管理水平，开发和利用好病案信息资源，明确服务方向，应在完成收集、编制索引、保管等日常工作的同时，注重编制多种途径、形式多样、方便利用的病案月报通讯、病案分类统计年度汇总、分科专题摘要以及特殊疑难病例汇编等资料，对病案内信息的加工、提炼提供病案内信息服务，积极开发病案信息资源，由被动服务转向主动服务，由单纯为医疗、科研和教学服务扩展到为卫生经济、计划、研究、调节、评价、决策、管理、预防以及医疗保险、公检法等多方面的服务，例如开展病案宣传，建立病案信息的宣传报道体系，增加利用者对病案信息的了解，并主动跟踪服务，由封闭型管理向开放型管理转变，全方位地提供病案信息服务。

其次，应用高科技积极开发病案信息，提高信息的利用率，以实现病案资源共享。随着我院信息化建设的不断发展完善，建立病案信息网络系统，实现病案电子化、病案信息接收、传递、存储、提供利用一体化。最终通过病案信息收藏数字化、传递网络化，达到广泛应用病案信息的目的。近年来，一些城市的大中型医院利用科技产品解决病案的储存、信息的加工和管理。例如，采用计算机磁盘、光盘或缩微胶片来代替病案架，保存纸张病案，用计算机条形码代替手工登记进行追案管理，解决医疗信息共享，有利于患者的保健与医疗，个人原始病案存带阅读卡也被国内一些医院引用，这样减少了国家和患者医疗费用的开支，有利于对疾病的诊断与治疗。病案管理人员应与计算机人员相互配合，编制实用软件，开发出适用于新信息时代的病案管理软件，使病案服务于患者，服务于社会。

再次，要提高病案管理人员的专业素质，保证病案信息完整准确、渠道通畅。为适应新时期的需要，病案管理人员必须不断提高综合素质，增强法制观念，树立信息服务意识，运用高科技手段进行病案信息的处理与分析，学习新知识，掌握新技能，才有能力提供多方面专业化、个性化的服务。应积极开展学术交流活动，学习先进的知识理念，参加多层次的学习培训及继续教育，培养出更多能掌握全面专业知识，接受并能独立进行分析和处理，为社会各阶层提供全面的卫生信息服务的高素质人才。

综上所述，充分开发和利用好所有的病案信息资源，实现信息资源的社会共享，对推动医院和社会现代化建设具有重要的现实意义。

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