心血管科的临床药学实践

张士红，董 剑

（1.大连市中心医院药剂科，辽宁大连 116033；2.大连市中心医院心内二科，辽宁大连 116033）

当前我国高血压的防治现状为防治水平低，知晓率低，治疗率低，控制率低[1]。2007年中国心血管病报告显示，高血压患病率及血压正常高值的检出率呈逐年升高趋势。心血管药物尤其抗高血压药品种繁多，新药及循证医学证据逐渐增多，临床合并用药增多。大连市中心医院早在2001年开展临床药学工作，2007年实行临床药师试点制，通过国家多次验收，至今工作已初见成效，积累了一定的经验。作为心血管科临床药师，通过系统试点培训、试点制工作，深入临床一线，直接为医、护、患服务成为我们工作的主要内容，现将经验体会总结如下：

1心内科高血压患者开展药学监护的必要性

1.1 抗高血压药物品种繁多，患者个体差异大

心血管内科住院患者大部分都有不同程度的高血压。临床药师在实践中也发现，同是高血压患者用药各不相同。大量循证医学证据主导医生视线，对患者的治疗除表现在药物选择上外，一般通过每天下医嘱时剂量的增减来调整血压。而在药代动力学、时辰药理学、药物与饮食的关系、药效经济学评价、不同患者血压变异程度，对患者用药指导等很多细节方面不能有更多的关注。这就需要临床药师深入临床，既帮助医生又方便患者。

1.2 高血压患者合并症较多，药物相互作用较多

住院的高血压患者大部分伴有不同程度的合并症。合并用药广泛，抗高血压药将分别与降糖药、调脂药、抗血小板药、抗凝药、抗生素等的一种或几种合用，药物相互作用及不良反应增加。据统计，合并用药1～5种，不良反应率为3.3%～18.6%；并用6种以上药物时，不良反应率增至19.8%～81.4%[2]。适应证外用药增加：如我院心衰患者普遍使用左卡尼汀；ACEI类药物用于减少蛋白尿。Bajcetic M等[3]调查了某医院心血管病房2年内的说明书适应证外用药：共涉及患者544位，其中有414例（76%）患者被给予了1种或多种适应证外用药；47%的处方为适应证外用法。降压药物效果达到平稳需要1个月甚至几个月的时间，出院后的后续疗效的巩固工作需要临床药师回访干预。

2 药学服务的内容及模式

2.1 采集用药史，对病情进行分析评估

对于高血压患者的用药方面，通过入院评估表，首先要了解患者对自己的疾病、药物治疗或用药指导了解程度如何？是否了解服药依从性的重要性？是否知道自己应该主动参与治疗？对自己健康、疾病状况或药物治疗担心或顾虑什么？例如：毒副作用、过敏、疗效、治疗费用、方便性等，最不喜欢药物治疗的哪方面？临床药师应鼓励患者主动叙述疾病治疗史，既有耐心，又有适当的启发，充分了解患者对治疗的期望与对危险的顾虑。

2.2 血压监测，体察病情变化

严格按照《高血压科疾病诊疗规范》坚持亲自为患者测血压，了解并向患者讲解个体血压的变异性及类型。对于合并房颤的高血压患者，因为房颤时心搏不能形成一次脉搏，心动周期过长使该周期的舒张压下降而使下一周期的收缩压上升，使血压波动较大，采用3次测量血压取均值的方法。例如：患者，男，75 岁，BMI：28.7；诊断冠心病，不稳定性心绞痛；高血压 3 级，极高危；最高 230/112 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平时未服用降压药。询问：住院几天血压还没正常？测得血压150/75 mm Hg。药师解释：70岁以上的老年高血压患者50%以上为单纯性收缩期高血压，一般老年患者的舒张压宜控制在60 mm Hg以上，而收缩压降至150 mm Hg以下即可，但冠心病患者的舒张压不宜降得过低，应保持在70～90 mm Hg，因为冠脉在舒张期供血，否则加重冠脉缺血进一步引起心绞痛。告知患者在限制体重和限制食盐的基础上使用长效服用降压药物，且血压平稳需1个月以上。患者听后很满意，提出建立联系方式做日后用药咨询。

2.3 参与治疗，撰写药历，经验存档

药师结合辅助检查结果，适时向医生提出合理化建议。例如：患者，女，69岁，2008年11月因“胸闷心悸，气短”住院，诊断为高血压3级，极高危；阵发性房颤，口服药物转律成功后出院。1个月后再发房颤，服用华法令，再次入院。入院测INR：1.2，目标INR：2～3。 因有转律可能，医生给予胺碘酮泵入转律，并加量华法令，下医嘱时药师及时提出华法令先不要加量，因为胺碘酮与华法令合用可增加华法令抗凝作用，该作用可自加用胺碘酮4～6 d持续至停药后数周或数月。医生听从建议，并询问用量，药师解答：合用时服用1/2～2/3原华法令剂量与原华法令剂量相当。医生表示赞同，之后再测，INR：2.7，在目标范围。

撰写药历，记录典型病例的药物治疗，是临床药师在临床工作的一项重要内容。临床药师通过参加医生早会交接班汇报，了解前夜患者病情变化、手术情况、出入院情况；而后加入医生查房，收新患者，进行药学查房，做好查房记录，遴选典型病例书写药历，并关注搜集药品不良反应及相互作用。分析药物应用合理性（包括用药指征、配伍禁忌、相互作用、用法用量、不良反应、经济性评价等方面），记录药师临床思维及发挥的作用，作为用药经验存档；也可从一个方面作为切入点，而非面面俱到，搜集相关资料从深度和广度进行分析。这样通过一份药历不但可达到举一反三的目的，又有临床药师的独到见解。

2.4 做好医生患者用药监督

积极开展用药咨询，积极回应医生、患者提出的问题。例如，医生问：头孢、青霉素类在100 ml输液中静脉点滴，滴速应控制在多少范围？药师在短时间内回去查阅说明书、上网、临床用药须知等，将综合材料打印送至医师手中，并计划编制输液滴速材料。医师询问：患者原来服用比索洛尔，入院后服用3 d美托洛尔，现在欲改为比索洛尔，剂量如何换算？

药师查资料回答：每天10 mg的比索洛尔与每天100 mg的美托洛尔、100 mg的阿替洛尔、160 mg的普奈洛尔剂量相当。高血压治疗的最终目标是减轻或逆转患者的终末期血管损伤，在降压治疗中保持血压平稳，变异程度小，可减少心血管事件的发生。因此在抗高血压药物剂型的选择方面对患者进行宣教，①根据经济条件尽量选择长效降压药。常有患者问：控释制剂与缓释制剂有何不同？药师根据零级和一级动力学进行通俗易懂的解释。②了解常用生化检验数据的临床意义及时向患者反馈。如：高血压合并动脉粥样硬化、肾病综合征、肝细胞性黄疸、重症糖尿病等病征血清胆固醇增高；合并恶性贫血、甲状腺功能亢进、急性感染、营养不良、肝硬化等血清胆固醇降低等。

2.5 配合指导护士配药工作

临床药师应主动关注护士的相关药物治疗工作。如给药时间、给药方法、输液配制后的放置时间、药物是否稳定等。如硝普钠曾有两种版本的说明书，一份是要求配液4 h内用完，一份是要求24 h内用完，因为有时需要超过4 h泵入给药，护士向药师询问具体的使用时间限制。药师解释：采用5%的葡萄糖溶液配制的硝普钠溶液在阳光下照射10 min就分解13.5%，颜色也开始变化，硝普钠经光线照射后生成激发态硝普钠，分解为水合铁氰化钾和一氧化氮。水合铁氰化钾进一步分解产生有毒的氢氰酸及普鲁士蓝，同时pH下降；室内光线下，半衰期为4 h，临用前现配制，室温避光滴注可以在24 h内安全使用。护士统一了认识，对临床药师的回答感到满意。

2.6 用药指导与宣教，回访疗效

及时向护士、患者介绍高血压的现代治疗观念：降压是改善预后的重要手段，但降压不是最终目的，关注降压质量，降低病死率和死亡率才是最重要的。降压治疗包括生活方式的调整和降压药物的应用。目前生活方式的调整主要包括超重和肥胖者减轻体重、摄入富含钾和钙的饮食、减少钠的摄入、增加体力活动、限制饮酒、戒烟等。降压药物在应用方面：整理出利尿剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β-受体阻滞剂的常用药代动力学、时辰药理学资料以及与食物、常见药物的相互作用资料，整理出常见合用药如调脂药、降糖药、抗血小板药等相关资料存档，根据不同患者有选择性打印相关药物资料，对用法用量、应用期限、注意事项等方面进行详细交代。如：饭前饭后是指与正餐相隔30 min；降压药一般终生服药，可根据季节身体状况及监测值做适当调整；β-受体阻滞剂在心率＜50次/min时慎用；波依定是缓释制剂不能掰开服用；呋塞米与食物同用降低生物利用度，宜空腹服用，同时避免食用大量肉制品和海鲜制品；服用葡萄柚汁后，可使辛伐他汀、阿托伐他汀的血药浓度升高[4]。选择典型患者进行用药随访，对依从性、血压控制情况、不良反应以及相应检查指标记录备查。用药指导与宣教为患者节约了成本，带来健康，受到患者欢迎。

3 面临的问题与展望

临床药师需要在继续教育的基础上不断提高专业技术水平。而提高的首要一点是具备信息资料的采集能力。我院临床药师获取药学信息情报的途径有药品说明书、医药期刊杂志、医院数字化图书馆、合理用药PASS系统、学术会议交流、Internet网上药学资料。此外，如何能在第一信息中就接收到有关各个药品的循证医学证据？如何能对药品信息追本溯源到生产厂家原始资料而不是仅仅停留在上市之后的说明书上？避免药害事件发生，临床药师应该起什么样的作用？如何使药师的建议从及时性和权威性上获得更大的支持证据？这些是临床药师日后发展必须解决的课题。

由于我国的药学教育以化学为主，医学知识相对匮乏是我们深入临床的主要障碍。不是所有的临床药师在定点培训和试点工作制实践之后能达到解决临床难题，参与制订治疗方案的水平，我们需要创建不同层面的药学服务模式。国家对于临床药师具体工作职责、权利义务尚缺乏明确规定，药师建议无法律意义，药师地位亟待确立。临床药学是一门实践性学科，临床药学监护工作的开展要严谨，循序渐进。我们仍是探路者，探索适合中国国情的临床药学服务模式，通过不断总结交流经验，促进临床药学制度的不断完善。

[1]胡大一.从JNC-VⅡ看ACEI-I和ARB在高血压治疗中的重要地位和作用[J].高血压杂志,2003,8(11):4.

[2]唐镜波.药物相互作用[M].郑州:河南科技出版社,1981:2.

[3]Bajcetic M,Jelisavcic M,Mitrovich J.Off label and unlicensed drugs use in paediatric cardiology[J].Eur J Clin Pharmacol,2005,61(10):775-779.

[4]易丹,吴翠芳,刘世坤.食物对心血管系统药物作用的影响[J].中国新药与临床杂志,2006,25(6):462-464.