肝血管瘤45例CT诊断

罗小刚，杜富猛，曾 云

（贵州铝厂职工医院，贵州贵阳 550058）

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤。尸检发现率为7.3%[1]，女性居多，一般多无临床症状，常在腹部影像学检查中偶然发现。随着多层螺旋CT多期动态增强扫描技术在肝脏中的应用，肝血管瘤的正确检出率明显提高，其重要性在于与恶性肿瘤的鉴别。现将我院2005年6月～2009年6月行螺旋CT平扫加三期增强扫描诊断，临床最后确诊为肝血管瘤的45例患者的CT资料进行回顾性分析，并总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例中，女性37例，男性8例；年龄22～65岁，平均39岁。全部病例无肝硬化病史，甲胎蛋白定性、定量均为阴性，31例行B超检查，其中，23例B超诊断为肝血管瘤，8例B超未能确诊，诊断为肝内占位病变；14例因右上腹不适直接行CT检查。

1.2 方法

检查前，患者空腹喝水800～1 200 ml，以充盈胃肠道，使用Siemens SOMATOM欢悦6多层螺旋CT扫描机，先平扫后增强扫描。采用仰卧位，扫描范围上至膈肌，下至肝脏最下缘，全部显示至满意为止。层厚6 mm，层距6 mm，用高压注射器经肘静脉注射碘海醇100 ml行增强扫描，流速2.5 ml/s，在降主动脉段进行预监测，当降主动脉内造影剂达到一定浓度时自动进入动脉期扫描，时间为注射碘海醇后10～20 s，后在45～60 s进行门静脉扫描，延迟期为2～10 min，对小病灶进行薄层重建。

2 结果

2.1 平扫表现

累计发现53个病灶，病灶分布为肝右叶32个，肝左叶18个，肝尾叶3个。其中，单发41例，多发4例。病灶最大13.0 cm×9.0 cm，最小1.0 cm×0.8 cm。CT表现呈圆形或卵圆形低密度影，境界清楚，密度均匀。大的血管瘤病灶中央可见更低密度区，呈裂隙状、星状或不规则形，CT值为30～45 Hu。

2.2 增强扫描表现

均表现为肝血管瘤被造影剂充填，动脉期可见肿瘤边缘开始出现斑片状强化12例，结节样强化41例，增强密度高于正常肝脏的增强密度，接近同层面腹主动脉的密度。门静脉期增强病灶互相融合，同时向肿瘤中心扩展。延迟扫描病灶均匀强化呈等密度填充，增强密度逐渐下降，但高于或等于周围正常肝实质的增强密度。3个较大病灶的中心区始终不填充，与平扫时所见的中央更低密度区一致。等密度填充时间与病灶大小有关，病灶越大，所需时间越长。

3 讨论

肝血管瘤在组织学上分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤四型[2]，以海绵状血管瘤为最多见。血管瘤大小不一，小者1 cm左右，巨大的超过10 cm，单个多见，外观呈紫红色，质软，可压陷，一般无包膜，其内充满血液，肿瘤中心往往可见灰白色纤维瘢痕。镜下见大小不等的血管窦，衬以扁平内皮细胞，管腔之间有纤维组织和其他基质。瘤旁肝组织常呈受压改变，肝窦常明显淤血、扩张。由于肝血管瘤是一团先天性发育不健全的异常血管，发育期与正常肝实质同步生长，发育成熟后生长速度极慢或停止，大部分肿瘤呈膨胀性生长，CT图像示病灶呈轮廓清楚的圆形或卵圆形的低密度影，部分密度不均匀，这可能与其瘤体内存在瘢痕纤维或血栓有关[3]，若增强时中心低密度始终不强化，则提示有血栓形成或血栓机化改变。

肝血管瘤CT平扫表现为圆形或卵圆形低密度影，境界清楚，密度均匀，但无假包膜显示，大的血管瘤通常在4 cm以上，瘤灶中央可见更低密度区，呈裂隙状、星形或不规则形。平扫难与原发性肝细胞癌鉴别，必须行增强扫描。增强扫描动脉期大部分病灶表现为边缘结节状、环形及斑片状强化，肿瘤强化部分的密度与同层腹主动脉密度相仿；门脉期瘤内强化病灶逐渐融合并向中央充填，中心强化减少，部分动脉期未强化的病灶可以出现强化；正是血管的早期强化特征及强化区逐步向病灶中心推进给肝血管瘤的诊断提供了可靠的依据[4]。延迟期大部分病灶可完全充填，最后变为等密度。造影剂充填时间和瘤体大小有关，一般小血管瘤充填时间短，大血管瘤充填时间长。肝血管瘤平扫表现为低密度，增强扫描表现为快进慢出，即“早出晚归”[5]，极具特征性。本组病例表现典型，都能作出明确诊断。肝血管瘤的诊断[6]：①病灶平扫呈低密度；②动脉期病灶边缘结节状强化，为动脉供血的扩张血窦；③随时间进展，病灶呈向心性强化直至完整充填，强化程度与腹主动脉平行；④延迟扫描病灶呈稍高密度或等密度充填，充填时间大于3 min；⑤病灶强化逐步减退。如符合其中3条可考虑诊断为血管瘤。

增强扫描对诊断肝血管瘤意义极大，绝大多数肝血管瘤在多时相增强CT扫描时有特征性改变。因此，每个时相的扫描及延迟时间尤为重要。肝血管瘤主要由肝动脉供血，在血管造影上典型者表现为分布于周边的浓稠浑浊状“血管湖”呈断续半环状，在CT动态扫描中，早期表现为病灶边缘直径＜1 cm的不规则断续的结节状强化，76%～95%的血管瘤有此表现，当结节状强化和腹主动脉相比呈等密度时，为诊断血管瘤的重要征象，其特异性为100%[2]。海绵状血管瘤最为典型，此点也作为与肝细胞癌动脉期增强鉴别要点[7]。原发性肝癌、转移性癌鉴别诊断的正确率与CT扫描技术密切相关，通常采用“两快一长”的技术，即造影剂注射速度快，扫描快及延迟扫描，延迟扫描时间一般应在5 min以上，最好为10～12 min，有的大血管瘤需 20～60 min，根据病灶在肝动脉期、肝门静脉期及延迟期的改变，可将肝血管瘤与肝动脉供血的原发性肝癌及高血供的转移癌相区别。在肝动脉期，肝癌及高血供的转移瘤表现为整个病灶的明显强化并迅速降低密度。若发现假包膜则为小肝癌。而血管瘤的强化则以边缘强化多见，且维持时间长，并有等密度充填。动脉期或门静脉扫描和4 min以上的延迟扫描，对较大病灶（直径＞4 cm）一般均能明确诊断。对于小病灶（直径＜3 cm）其强化表现多样化，采用动脉期和门脉期相结合，加做4 min以上的延迟期扫描，则小血管瘤的检出率和诊断正确率可明显提高[7]。小的血管瘤需1～4 min或更长时间，有时7～8 min才出现边缘点状强化。一次性注射造影剂多期扫描在多发性血管瘤、血管瘤合并肝癌-血管瘤合并转移瘤诊断方面具有独特的优势[8-9]。

综上所述，绝大多数肝血管瘤的CT表现比较典型，只要应用好检查技术，认真分析影像资料，不难作出明确诊断。

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