心源性脑栓塞25例临床分析

剧仲华

心源性脑栓塞是指心脏内的脱落栓子阻塞脑供血动脉,导致相应供血区域脑组织发生缺血性坏死的脑血管疾病,是心脏病的重要并发症之一。脑栓塞约占脑卒中的15%～20%。心源性脑栓塞是脑栓塞的最常见类型,约75%的心源性栓子栓塞于脑部,其起病急骤,症状重、梗死面积大,病情迅速进展达高峰。由于栓塞所致的突然血流中断,使大脑难以产生足够的侧支循环,故致残、致死率较高。因此寻找不良预后的相关因素对指导治疗有重要意义。现就我院2000年1月—2009年3月收治的25例心源性脑栓塞患者的临床资料进行分析,旨在寻求更好的防治方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组25例患者均确诊为心源性脑栓塞。其中男13例,女12例,年龄42岁～76岁。心脏瓣膜病18例中10例伴有心房颤动,13例有慢性充血性心力衰竭,非瓣膜性心脏病6例均有房颤,4例有充血性心力衰竭,本组患者中收缩压≥160 mmH g(1mmH g=0.133 kPa)16例,心电图示房颤(包括阵发性房颤)20例,房性早搏5例,室性早搏2例。

1.2 诊断标准 本组病例均符合中华神经科学会《各类脑血管疾病诊断要点》中关于脑栓塞的诊断标准:突然起病,局灶性神经功能障碍迅速达高峰;有心源性栓子来源,经心脏查体、心电图证实为房颤;脑栓塞经CT或磁共振成像(MRI)证实;身体其他脏器有栓塞证据。

1.3 临床表现 安静时发病10例,活动中发病15例。所有患者均急性起病,神经功能缺损症状在几秒钟或几分钟即达高峰。25例患者主要症状:突然昏迷11例,失语7例,偏瘫20例,癫痫发作3例,急性肾衰竭1例。所有患者入院后均进行CT和(或)MRI检查,发现责任病灶。15例表现为大脑半球单发的片状低密度阴影,以大脑中动脉供血区为主,其中5例为颈内动脉,占位效应明显,中线结构移位占10例,8例为出血性脑梗死。

1.4 治疗方法 所有患者入院后,积极进行脑栓塞和原发性心脏病的治疗。对于非出血性脑栓塞患者,给予脱水降颅压、抗凝、降纤、抗血小板聚集、脑保护治疗;对于继发出血性脑栓塞患者,仅给予中性治疗,恢复期辅以针灸和运动疗法等康复治疗。对原发性心脏病,积极给予强心、转复心房颤动,维持窦性心律等治疗。积极预防、治疗并发症严密监控心、肺、肾功能,防治心律失常、心力衰竭、呼吸道感染和吸入性肺炎等。符合2003年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》的治疗原则[1]。

2 结 果

本组25例,伴心房颤动者17例(68%),死亡8例,病死率达32%,其中死于脑疝2例,急性左心衰竭3例,急性肾衰竭1例,室颤2例。出院后生活不能自理的3例。

3 讨 论

本组25例脑栓塞患者均有原发心脏病史。心源性脑栓塞是脑栓塞中最常见的,约75%的心源性栓子栓塞于脑部。心源性脑栓塞的高危因素包括机械性人工瓣膜、二尖瓣狭窄并心房颤动、心房颤动(非单纯性心房颤动)、病态窦房结综合征、近期心肌梗死(4周内)、扩张性心肌病、左室壁节段性运动不良、心房黏液瘤、感染性心内膜炎、左室血栓和左心房附壁血栓[2]。心房颤动作为最重要的高危因素[3],尤其是非瓣膜病性心房颤动,近年有上升趋势,与人口老龄化有关。当心房颤动发生时,不规则的心房壁运动引起心房血流方向紊乱、流速减慢、血流瘀滞、血小板频繁碰撞,使血流动力学和血液流变学异常,继而导致心内膜及血管内皮细胞的损伤和血小板的活化,此二者是血栓形成的始动环节[4]。本组25例心源性脑栓塞患者中,伴有心房颤动者占68%。心源性脑栓塞在脑卒中的发病率约为6%～23%,平均为15%[5],多系重症脑梗死,严重影响患者的生存和预后。据文献报道[6],心源性脑栓塞急性期死亡率为5%～15%。本组25例死亡率32%,较文献报道的高,可能与本组病例数少有关。

心源性脑栓塞的发生部位多位于颈内系统,椎-基底动脉系统受累较少见。本组25例患者中,栓子累及颈内动脉系统5例,脑栓塞以左侧居多,由于左颈总动脉直接起源于主动脉,故发病部位以左侧大脑中动脉供血区较多,由于大脑中动脉是颈内动脉的自然延伸,故大多数栓子随血流进入大脑中动脉,大栓子可使其主干闭塞,大脑中动脉所供血的范围出现大片梗死灶,病情迅速达到高峰,临床表现以偏瘫、失语、意识障碍多见且病情严重。由于脑栓塞常突然阻塞动脉引起脑血管痉挛,加重脑组织缺血程度,因起病迅速,无足够的时间建立侧支循环,所以栓塞与发生在同一动脉的血栓形成相比,病变范围大。

总之,房颤致脑栓塞患者病情重,并发症多,病死率高,复发率高。因此,防治原发疾病,纠正房颤,消除栓子来源对脑栓塞的复发至关重要。对房颤患者可采用抗心律失常药物或电复律,之外还可以采取预防性的抗凝治疗。在严格掌握适应证的前期下并严格监测的条件下,适宜的抗凝治疗能显著改善患者的长期预后。

[1] 曲东峰,陈兴洲,李宏建,等.缺血性卒中患者的早期处理指南-美国卒中学会卒中委员会科学声明[J].国外医学:脑血管疾病分册,2003,11(5):323-339.

[2] Adams HP,Bendixen HH,Kappelle LJ,et al.Classfication of subtypepe of acute ischem ic stroke.Definition for use in m ulticenter c linical trial TOAST.Trialof o rg 10 172 in au ter stroke treatm en t[J].Stroke,1993,24:35-41.

[3] 赵欣,刘志华,王立志.非瓣膜性房颤并发脑栓塞的危险因素分析[J].苏州大学学报(医学版),2002,22(3):299.

[4] Li-Saw-Hee FL,Blann Ad,Lip GY.C ross-sectional and diurnal study of thrombogenesisamong patients with chronic atrail fib rillation[J].JAm CollCardiol,2000,35:490-509.

[5] 曹树平,张国瑾,易孟林,等.心源性卒中[J].现代诊疗与治疗,1990,1(1):47.

[6] 陈清棠.临床神经病学[M].北京:北京科学技术出版社,2000:207.